剖宫产时胎盘娩出方法
剖宫产时，与徒手取出胎盘术相比，通过脐带牵拉娩出胎盘风险较低。 因此，应避免将徒手取出胎盘术作为常规操作，但在有显著出血时，为较好进入子宫切口或裂口可以使用该方法。
RHL评论 由Goonewardene M撰写
1. 前言
全世界的剖宫产率都在增加。剖宫产已显示与产妇死亡和严重疾病正相关，即便对其它危险因素进行校正后也是如此，因而人们有理由对剖宫产率表示关注（1）。
在剖宫产婴儿娩出后，通常的做法是给母亲静注催产素并通过适度牵拉脐带娩出胎盘。 按摩子宫底也有助于胎盘与子宫内膜分离。 在该过程中，仅在胎盘分离和排出延迟时采取徒手取出胎盘术。 另一种方法是婴儿娩出后立即徒手取出胎盘。 尽管后一方法可能较快，但也可能增加失血量与子宫内膜炎的风险（2，3，4）。 然而，有些研究未显示徒手立即取出胎盘时的发病风险的增加（5）。 在该评价中（6），通过对最佳可利用证据的评估，确定剖宫产时常规徒手取出胎盘术是否像通过适度牵拉脐带或其它胎盘娩出术一样安全。
2. 方法
进行无任何语言限制的全面检索，发现并评估所有符合条件的研究。 在试验检索协调员的帮助下，从Cochrane妊娠与分娩组的试验注册资料库中查找试验（2007年9月30日），也通过手工检索相关出版物的参考文献目录寻找。 研究的选择标准和数据提取以及表达方法均令人满意。 比较徒手取出胎盘术与适度脐带牵拉或自然娩出胎盘的随机对照试验。 半随机试验不予纳入。 在与比较（对照）组进行的干预类型及联合干预类型上有相当大异质性。 因此，评价作者使用随机效应模型对许多结局进行Meta分析。
3. 结果
共纳入十五项试验，含4694名正经历选择性或急诊剖宫产的妇女。 在五项研究中，比较（对照）组的妇女接受子宫按摩和/或应用适度牵拉脐带；其余为试验的对照组，胎盘是自然娩出的。
主要结局指标是剖宫产后24小时内的失血量1000毫升。 两项在伊朗伊斯兰共和国和瑞士进行的含872名妇女的试验显示，与适度牵拉脐带相比，徒手取出胎盘术的失血量1000毫升的风险较高 [相对风险 (RR) 1.81；95% 可信区间 (CI) 1.44–2.28] 。 不过，在含1715名妇女的四项试验中徒手取出胎盘组的输血未增加。 次要结局指标-血红蛋白和红细胞压积水平以及剖宫产后它们的降低-显示有明显异质性。
在含384名妇女的两项研究中，徒手取出胎盘组的术后红细胞压积低于对照组[加权均数差 (WMD) −1.55；95% CI −3.09 至 −0.01]，两组间有显著异质性。 然而，在含600名妇女的另两项研究中，两个研究组间的术后红细胞压积水平无统计学显著性差异。
含1883名妇女的四项研究显示，徒手取出胎盘组的红细胞压积降低较多（WMD 3.04; 95% CI 0.81–5.27），研究间有明显异质性。 含364名妇女的两项试验显示，徒手取出胎盘组的红细胞压积中度降低（WMD 0.83；95% CI 0.23-1.42），两项研究间有明显异质性。
含4134名妇女的十三项试验显示，徒手取出胎盘的子宫内膜炎风险有统计学意义增加（RR 1.64；95% CI 1.42–1.9）。
在含580名妇女的两项研究中，研究组间在产褥热风险上无差异。 在含534名妇女的两项研究中，未观察到研究组间在胎 - 母输血上有统计学显著性差异。 在含2021名妇女的八项研究中，未观察到研究组间在剖宫产手术时间上有统计学显著性差异。
含546名妇女的三项研究显示，曾徒手取出胎盘的妇女术后住院时间较长（WMD 0.39 天；95% CI 0.17–0.61）。 然而，就平均大约10小时来说，这一增加量没有重要临床意义。
4. 讨论
4.1. 结果的适用性
评价作者的结论是，与徒手取出胎盘相比，剖宫产时通过脐带牵拉娩出胎盘的风险较低。 所有纳入该评价的试验均在通常所说的资源良好的地区进行的，其中有九项研究是在美国进行的。 然而，没有理由认为该评价的结论不适用于开展剖宫产的资源贫乏地区。
总的说，有利于脐带牵拉娩出胎盘的证据并不能被认为是有很强说服力的，因为纳入该评价的试验有相当大异质性和局限性，例如在失血量评估和围手术期抗生素应用有相关异质性及局限性。 至于失血量，应认识到确切估计失血量是困难的，这取决于评估失血量的个人以及评估所使用的方法，这二个因素可致估计出的失血量可能有显著差异。 因此，重要的是在评估失血量时，对评估者实行盲法。 然而，除一项含108名对象的研究（估计的失血量数据取自病例记录）外，所有研究均未就胎盘娩出方法对评估失血量的研究者实行盲法。 各研究间在失血量评估方法上也各不相同。 不同试验使用的方法有病历记录上的估计出血量，含羊水或不含羊水在内的容积和重量法评估失血量，以及间接测量法，如术后24和72小时血红蛋白百分率和红细胞压积的降低值。 在含1444名妇女的四项试验中，除常用的低横向子宫切口外，使用的是使失血量增加的经典与垂直子宫切口。
4.2. 干预的实施
该评价的发现说明在剖宫产分娩时应避免用徒手取出胎盘术作为常规操作。 然而，在存在明显出血（例如胎盘前置或子宫下部有意外撕裂）的情况下，为较快和较好进入子宫切口或撕裂口可以使用徒手取出胎盘术。
在进行剖宫产的二级医疗健康保健机构，在更新现有剖宫产技术临床应用指南时，无疑该评价的建议可容易地加入。 该评价的发现与初级或社区保健机构无关。
制定良好的阴道分娩时积极处理第三产程的原则（7）也可用于剖宫产。 在婴儿娩出后可立即静注十个单位的催产素。 通过子宫底按摩和适度牵拉脐带可促进胎盘的脱落与排出。 如果担忧血液从子宫切口不断流失，在等待胎盘脱落与排出的同时，可在子宫切口的角度进行缝合并用止血钳夹住切口边缘。
4.3. 研究的意义
需要确定婴儿娩出与通过子宫底按摩和适度脐带牵拉娩出胎盘间可接受的平均时间间隔。 还需要对催产素脐静脉内注射（8），胎盘脱落延迟情况下徒手取出胎盘术的可能好处，以及这些干预的时机作进一步研究。 徒手取出胎盘术引起的血液漏入腹腔和胎 - 母输血程度也是值得进一步研究的有意义课题。
参考文献
- Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367 (9525):1796-1797.
- Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post caesarean endometritis. Obstetrics and Gynaecology 1996;87:99-102.
- Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy CM, Martins RW, Morrison JC. Blood loss at time of caesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1993;177:389-392
- Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. British Medical Journal 1999;318:1260-1264.
- Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of placental delivery and intraoperative glove changing on post caesarean febrile morbidity. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998;7: 100-104.
- Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3. Art. No.: CD004737; DOI: 10.1002/14651858.CD004737.pub2.
- Abalos E. Active management of the third stage of labour: RHL Commentary (last revised: 14 September 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization
- Purwar MB. Injection into umbilical vein for management of retained placenta: RHL commentary (last revised: 15 January 2002). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
本文的引用应为: Goonewardene M. 剖宫产时胎盘娩出方法： RHL评论（最新修订： 2009年8月1日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织。