Subnavigation

• Главная страница БРЗ
• Сексуальное и репродуктивное здоровье подростков
• Регулирование фертильности
• Гинекология, бесплодие и онкогинекология
• ВИЧ и СПИД
• Улучшение клинической практики
• Здоровье новорожденного
• Беременность и роды
• Инфекции, передающиеся половым путем

Методы отделения плаценты при кесаревом сечении

Комментарий БРЗ. Автор: Goonewardene M

1. ВВЕДЕНИЕ

Частота кесарева сечения растёт во всём мире и становится причиной для беспокойства, так как известно, что кесарево сечение ассоциируется с материнской смертностью и тяжёлой заболеваемостью, даже после учёта факторов риска (1).

После рождения ребёнка путём кесарева сечения, обычной практикой является внутривенное введение окситоцина матери и отделение плаценты путём контролируемых тракций за пуповину. Массаж дна матки может способствовать отделению плаценты от эндометрия. При этой манипуляции, ручное отделение плаценты проводится только в случае задержки её отделения и экспульсии. Альтернативным методом является ручное извлечение плаценты сразу же после рождения ребёнка. Несмотря на то, что второй подход может быть более быстрым, он может увеличить риск серьёзной кровопотери и эндометрита (2, 3, 4). Однако, по данным некоторых иследований, не было выявлено увеличения риска заболеваемости при немедленном ручном отделении плаценты (5). В данном обзоре (6), были оценены наиболее убедительные достоверные данные для того, чтобы установить, является ли рутинное ручное отделение плаценты при кесаревом сечении таким же безопасным, как и её рождение с помощью контролируемых тракций за пуповину или других методов отделения плаценты.

2. МЕТОДЫ

Был выполнен полный поиск без языковых ограничений и были выявлены и включены в обзор все исследования, которые соответствовали критериям отбора. Испытания были найдены в Кокрановском Регистре по Беременности и Родовспоможению с помощью координатора поиска испытаний (30 сентября 2007 г.),а также путём ручного поиска в списке литературы соответствующих публикаций. Критерии отбора исследований и метод извлечения данных и их презентация удовлетворительные. В обзор были включены рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие ручное отделение плаценты с отделением плаценты при помощи контролируемых тракций за пуповину либо со спонтанным рождением плаценты. Квази-рандомизированные контролируемые испытания были исключены. В видах вмешательств и сопутствующих процедур, выполненных в группах сравнения (контрольных группах) наблюдалась значительная гетерогенность. Поэтому, для многих исходов авторы обзора использовали при мета-анализе модель с рандомизированными эффектами.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

В обзор было включено 15 испытаний, насчитывающие 4694 женщин, которым было выполнено плановое или ургентное кесарево сечение. В пяти исследованиях, женщинам в группах сравнения (контрольных группах) был проведён массаж матки и/или контролируемые тракции за пуповину; в остальных случаях испытания, в контрольных группах, плацента родилась самостоятельно.

Показателем первичного исхода стала кровопотеря >1000 мл во время или в течение первых 24 часов после кесарева сечения. Два испытания, проведённые в Исламской Республике Иран и в Швейцарии, насчитывающие 872 женщины, показали, что ручное отделение плаценты было связано с более высоким риском кровопотери >1000 мл [относительный риск (ОР) 1,81; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,44–2,28], по сравнению с контролируемыми тракциями. Однако, в четырёх испытаниях, включающих 1715 женщин, не было повышения частоты переливания крови в группах ручного отделения. Показатели вторичного исхода - уровень гемоглобина и гематокрита и их снижение после кесарева сечения - продемонстрировали значительную гетерогенность.

В двух исследованиях, насчитывающих 384 женщины, послеоперационный гематокрит в группе ручного отделения был незначительно ниже, чем в контрольных группах [взвешенная разность средних (ВРС) −1,55; 95% ДИ от −3,09 до −0,01], со значительной гетерогенностью между двумя исследованиями. Однако, в двух других исследованиях, включающих 600 женщин, не наблюдалось значительной разницы в уровнях послеоперационного гемоглобина между двумя группами исследования.

Четыре исследования, насчитывающие 1883 женщин, показали более выраженное снижение гематокрита в группе ручного отделения (ВРС 3,04; 95% ДИ 0.81–5.27), со значительной гетерогенностью между исследованиями. Два испытания, насчитывающие 364 женщин, показали умеренное снижение гемоглобина в группе ручного отделения (ВРС 0,83; 95% ДИ 0,23-1,42), со значительной гетерогенностью между двумя исследованиями.

Тринадцать испытаний, включающие 4134 женщины, показали, что ручное отделение плаценты ассоциировалось со статистически значимым повышением риска эндометрита (ОР 1,64; 95% ДИ 1,42 - 1,9).

В двух исследованиях, включающих 580 женщин, не наблюдалось разницы в риске возникновения послеродовой лихорадки между группами исследования. В двух исследованиях, включающих 534 женщин, не наблюдалось значительной разницы в частоте фетально-материнской трансфузии крови между группами исследования. В восьми исследованиях, включающих 2021 женщин, не наблюдалось значительной разницы в длительности операции кесарева сечения между группами исследования.

Три исследования, насчитывающие 546 женщин, показали значительное увеличение послеоперационного пребывания в стационаре среди женщин, которым было выполнено ручное отделение плаценты (ВРС 0,39 дней; 95% ДИ 0,17–0,61). Однако, такое увеличение в среднем на 10 часов не является клинически значимым.

4. Обсуждение

4.1. Применимость результатов

Авторы обзора сделали вывод, что метод рождения плаценты при кесаревом сечении путём тракций за пуповину ассоциируется с меньшими рисками по сравнению с ручным отделением плаценты. Все испытания, вошедшие в обзор, были проведены в основном в условиях достаточных ресурсов, при этом девять исследований были проведены в США. Однако нет оснований полагать, что результаты обзора нельзя применить к условиям стран с ограниченными ресурсами, где проводятся операции кесарево сечение.

В общем, доказательные данные в пользу рождения плаценты путём тракций за пуповину нельзя считать достаточно убедительными, так как испытания, включённые в обзор, обладали значительной гетерогенностью и ограничениями, связанными, например, с оценкой кровопотери и пери-операционным использованием антибиотиков. Что касается кровопотери, необходимо отметить, что точное определение кровопотери выполнить сложно, и может наблюдаться значительная разница в её оценке, в зависимости от человека, проводящего подсчёт кровопотери, а также от метода, выбранного для оценки. Таким образом, во время оценки кровопотери важно произвести сокрытие от исследователя (применение слепого метода). Однако, за исключением одного исследования, насчитывающего 108 субъектов, в которых данные об оценочной кровопотере были получены из историй болезни, в отношении исследователей, проводящих оценку кровопотери, не применялось сокрытие метода рождения плаценты. Методы оценки кровопотери также варьировали между исследованиями. Методы, использованные в различных испытаниях, включали оценочную кровопотерю, указанную в медицинской документации, волюметрический и гравиметрический методы измерения кровопотери с учётом или без учёта амниотической жидкости, и суррогатные измерения, такие как снижение гемоглобина в процентах и гематокрита через 24 и 72 часа после операции. В четырёх испытаниях, насчитывающих 1444 женщины, в дополнение к обычному поперечному разрезу в нижнем сегменте, применялись классический и вертикальный разрезы на матке, которые ассоциируются с повышенной кровопотерей.

4.2. Применение вмешательства

Данные этого обзора дают основания полагать, что следует избегать применения ручного отделения плаценты в качестве рутинной процедуры во время родоразрешения путём кесарева сечения. Однако, в случае значительного кровотечения (например, вследствие предлежания плаценты или неожиданного разрыва в нижнем маточном сегменте), ручное отделение плаценты может быть показано для того, чтобы иметь более быстрый и лучший доступ к разрезу или разрыву на матке.

На втором уровне оказания медицинской помощи, там, где выполняется операция кесарева сечения, рекомендации данного обзора могут быть применены достаточно легко при усовершенствовании имеющихся клинических протоколов по технике выполнения кесарева сечения. Данные этого обзора не применимы на первичном уровне оказания медицинской помощи или в сообществах.

Хорошо известные принципы активного ведения третьего периода родов при вагинальном родоразрешении (7) также может использоваться в случае кесарева сечения. Немедленно после рождения ребёнка необходимо ввести десять единиц окситоцина внутривенно. Массаж дна матки и контролируемые тракции за пуповину могут способствовать отделению и экспульсии плаценты. Если имеется тревога по поводу продолжающегося кровотечения из места разреза на матке, можно наложить швы на углы разреза на матке и гемостатические зажимы на края раны, на время ожидания отделения и экспульсии плаценты.

4.3. Значение для научных исследований

Необходимо установить приемлемый средний интервал времени с момента рождения ребёнка до рождения плаценты путём массажа дна матки и применения контролируемых тракций за пуповину. Также требуется проведение дальнейших исследований на предмет потенциальных преимуществ инъекции окситоцина в пупочную вену (8), ручного отделения плаценты в случаях задержки отделения плаценты, и время применения данных мероприятий. Размеры излития крови в перитонеальную полость и фетально-материнская трансфузия, которые ассоциируются с ручным отделением плаценты, также могут быть актуальными темами будущих исследований.

Литература

• Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367 (9525):1796-1797.
• Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post caesarean endometritis. Obstetrics and Gynaecology 1996;87:99-102.
• Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy CM, Martins RW, Morrison JC. Blood loss at time of caesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1993;177:389-392
• Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. British Medical Journal 1999;318:1260-1264.
• Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of placental delivery and intraoperative glove changing on post caesarean febrile morbidity. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998;7: 100-104.
• Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3. Art. No.: CD004737; DOI: 10.1002/14651858.CD004737.pub2.
• Abalos E. Active management of the third stage of labour: RHL Commentary (last revised: 14 September 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization
• Purwar MB. Injection into umbilical vein for management of retained placenta: RHL commentary (last revised: 15 January 2002). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Данную публикацию следует цитировать: Goonewardene M. Методы отделения плаценты при кесаревом сечении: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 августа 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.