Méthodes de délivrance lors de la césarienne

Lors d'une césarienne, la délivrance par la traction du cordon est associée à un moins de risques par rapport à l'extraction manuelle du placenta. Il convient donc d'éviter d'avoir systématiquement recours à l'extraction manuelle du placenta et de n'utiliser cette technique qu'en cas de saignements importants afin d'avoir un accès plus rapide et plus pratique à l'hystérotomie ou à une déchirure.

Commentaire de la BSG par Goonewardene M

1. INTRODUCTION

Les taux de césariennes augmentent partout dans le monde. L'association positive entre la césarienne et la morbidité sévère et la mortalité maternelles, même après ajustement des facteurs de risque, ayant été prouvée, ces taux deviennent une véritable source de préoccupation (1).

Après la naissance du bébé par césarienne, il est courant d'administrer à la mère de l'ocytocine par voie intraveineuse et d'avoir recours à la traction contrôlée du cordon pour faciliter l'expulsion du placenta. Masser le fond utérin peut aider à décoller le placenta de l'endomètre. Au cours de cette procédure, l'extraction manuelle du placenta n'est pratiquée que lorsque l'expulsion ne suit pas immédiatement le décollement. Il est également possible de procéder à l'extraction manuelle du placenta tout de suite après la naissance du nouveau-né. Si cette dernière approche peut s'avérer plus rapide, elle est également susceptible d'accroître le risque de pertes sanguines importantes et d'endométrite (2, 3, 4). Certaines études n'ont toutefois montré aucun risque accru de morbidité associée à l'extraction manuelle immédiate du placenta (5). Dans cette analyse documentaire (6), les meilleures preuves disponibles ont été évaluées afin de déterminer si l'extraction manuelle systématique du placenta lors d'une césarienne est aussi sû;re que la traction contrôlée du cordon ou que d'autres méthodes de délivrance.

2. MÉTHODES

Une recherche exhaustive sans aucune restriction de langue a été menée. Toutes les études admissibles ont été identifiées et analysées. Les essais ont été identifiés à partir du registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group avec l'aide du coordinateur de recherche des essais (30 septembre 2007), d'une part, et des listes bibliographiques des publications pertinentes, d'autre part. Les critères de sélection des études ainsi que la méthode d'extraction et la présentation des données sont satisfaisantes. Les essais comparatifs randomisés comparant l'extraction manuelle du placenta à la traction contrôlée du cordon ou l'expulsion spontanée du placenta ont été inclus. Les essais comparatifs quasi-randomisés ont été exclus. Une importante hétérogénéité concernant les types d'interventions, principales et supplémentaires, mises en oeuvre dans les groupes de comparaison (témoins) a été observée. Pour réaliser la méta-analyse de bon nombre de résultats, les auteurs de l'analyse ont donc utilisé un modèle à effets randomisés.

3. RÉSULTATS

Au total, 15 essais portant sur 4694 femmes ayant une césarienne d'urgence ou programmée ont été inclus. Dans cinq études, les femmes des groupes de comparaison (témoins) avaient eu un massage utérin et/ou une traction contrôlée du cordon avait été appliquée. Dans les groupes témoins du reste des études, le placenta avait été expulsé spontanément.

Les principales mesures de résultats étaient les pertes sanguines > 1000 ml pendant la césarienne ou au cours des premières 24 heures suivant l'intervention. Deux essais, menés en République islamique d'Iran et en Suisse et portant sur 872 femmes, ont montré que l'extraction manuelle du placenta comportait un risque accru de pertes sanguines > 1000 ml (risque relatif (RR) = 1,81 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 1,44-2,28]) comparée à la traction contrôlée du cordon. Cependant, dans quatre essais portant sur 1715 femmes, aucune augmentation du nombre de transfusions sanguines n'a été observée dans le groupe de l'extraction manuelle. Les mesures de résultats secondaires, à savoir les taux d'hémoglobine et d'hématocrite ainsi que leur baisse après la césarienne, présentaient une hétérogénéité marquée.

Dans deux études portant sur 384 femmes, l'hématocrite postopératoire était légèrement inférieure dans le groupe de l'extraction manuelle par rapport aux groupes témoins (DMP = -1,55 [IC05: de -3,09 à -0,01]. L'hétérogénéité entre ces deux études était importante. En revanche, dans deux études portant sur 600 femmes, aucune différence significative concernant les taux d'hémoglobine postopératoires n'a été observée entre les deux groupes d'étude.

Quatre études (1883 femmes) ont montré une baisse de l'hématocrite plus importante dans le groupe de l'extraction manuelle (DMP = 3,04 [IC95: 0,81-5,27]). L'hétérogénéité entre les études était marquée. Deux essais (364 femmes) ont montré une baisse modérée de l'hémoglobine dans le groupe de l'extraction manuelle (DMP = 0,83 [IC95: 0,23-1,42]). L'hétérogénéité entre les études était significative.

Dans treize essais portant sur 4134 femmes, l'extraction manuelle du placenta était associée à une augmentation statistiquement significative du risque d'endométrite (RR = 1,64 [IC95: 1,42-1,90]).

Dans deux études portant sur 580 femmes, aucune différence concernant le risque de fièvre puerpérale n'a été observée entre les deux groupes. Dans deux études (534 femmes), aucune différence significative en termes de transfusion sanguine foeto-maternelle n'a été relevée entre les groupes d'étude. Huit études portant sur 2021 femmes n'ont montré aucune différence significative concernant la durée de la césarienne entre les groupes.

Trois études portant sur 546 femmes ont montré une durée d'hospitalisation postopératoire significativement supérieure chez les femmes qui avaient eu une extraction manuelle du placenta (DMP = 0,39 jours [IC95: 0,17-0,61]). Cette augmentation, de dix heures en moyenne, ne représente toutefois pas une préoccupation clinique majeure.

4. Discussion

4.1. Applicabilité des résultats

Les auteurs de l'analyse documentaire concluent que, lors d'une césarienne, la délivrance par la traction du cordon est associée à moins de risques par rapport à l'extraction manuelle du placenta. Tous les essais inclus dans l'analyse ont été menés dans des milieux généralement favorisés et neuf études ont eu lieu aux États-Unis. Néanmoins, aucune raison ne permet de penser que les conclusions de cette analyse ne soient pas applicables aux milieux défavorisés où la césarienne est pratiquée.

Dans l'ensemble, les preuves en faveur de la traction du cordon pour la délivrance ne peuvent être considérées comme solides car les essais inclus dans l'analyse présentaient une importante hétérogénéité et de nombreuses limitations en matière, par exemple, d'évaluation des pertes sanguines et d'administration d'antibiotiques pendant l'opération. Concernant les pertes sanguines, il convient de remarquer qu'il est difficile d'en faire une estimation correcte et que celle-ci peut varier en fonction de la personne qui la réalise et de la méthode employée. Il est par conséquent important que le chercheur n'ait pas connaissance de la méthode de délivrance au moment de l'évaluation des pertes sanguines. Or, le chercheur chargé d'évaluer les pertes sanguines connaissait la méthode de délivrance dans toutes les études excepté une étude qui portait sur 108 femmes et dans laquelle les données relatives aux pertes sanguines avaient été obtenues à partir de dossiers d'observation. La méthode employée pour évaluer les pertes sanguines variaient également entre les études. Les méthodes utilisées dans les différents essais incluaient: l'estimation des pertes sanguines enregistrées dans les dossiers, les méthodes volumétriques et gravimétriques de quantification des pertes sanguines avec ou sans liquide amniotique et les mesures de substitution telles que la baisse des taux d'hémoglobine et d'hématocrite 24 et 72 heures après l'opération. Les hystérotomies classiques et verticales, qui sont associées à une augmentation des pertes sanguines, ont été utilisées en plus de l'hystérotomie transversale basse dans quatre essais qui portaient sur 1444 femmes.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Les résultats de cette analyse documentaire suggèrent qu'il convient de ne pas avoir recours à l'extraction manuelle du placenta comme procédure de routine lors d'une césarienne. Cependant, en cas de saignements importants (en raison, par exemple, d'un placenta prævia ou d'une déchirure accidentelle du segment inférieur), l'extraction manuelle du placenta pourrait être indiquée afin d'avoir un accès plus rapide et plus pratique à l'hystérotomie ou à la déchirure.

Au niveau de soins de santé secondaire où la césarienne est pratiquée, la recommandation formulée dans cette analyse pourrait facilement être incluse dans les lignes directrices pour la pratique clinique relatives aux techniques de césarienne existantes lors de leur mise à jour. Les niveaux de soins primaires et communautaires ne sont pas concernés par les résultats de cette analyse.

Les principes bien établis de prise en charge active de la délivrance pendant un accouchement par voie basse (7) s'appliquent également en cas de césarienne. Il est possible d'administrer dix unités d'ocytocine par voie intraveineuse tout de suite après la naissance du bébé. Le décollement et l'expulsion du placenta peuvent être facilités par un massage du fond utérin et la traction contrôlée du cordon ombilical. En cas de pertes sanguines préoccupantes au niveau de l'hystérotomie, il est possible de suturer les angles de cette dernière et de poser des pinces hémostatiques sur les bords de l'incision en attendant le décollement et l'expulsion du placenta.

4.3. Implications pour la recherche

Le délai moyen acceptable entre la naissance du bébé et la délivrance par massage du fond utérin et traction contrôlée du cordon reste à déterminer. De plus amples études sur les effets bénéfiques potentiels de l'injection d'ocytocine dans la veine ombilicale (8) et de l'extraction manuelle du placenta en cas de décollement tardif de ce dernier ainsi que sur le moment de la mise en oeuvre de ces interventions sont également nécessaires. Il pourrait également s'avérer utile d'étudier par la suite l'importance de l'hémorragie dans la cavité péritonéale, d'une part, et de la transfusion foeto-maternelle associée à l'extraction manuelle du placenta, d'autre part.

Références

  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367 (9525):1796-1797.
  • Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post caesarean endometritis. Obstetrics and Gynaecology 1996;87:99-102.
  • Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy CM, Martins RW, Morrison JC. Blood loss at time of caesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1993;177:389-392
  • Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. British Medical Journal 1999;318:1260-1264.
  • Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of placental delivery and intraoperative glove changing on post caesarean febrile morbidity. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998;7: 100-104.
  • Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3. Art. No.: CD004737; DOI: 10.1002/14651858.CD004737.pub2.
  • Abalos E. Active management of the third stage of labour: RHL Commentary (last revised: 14 September 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization
  • Purwar MB. Injection into umbilical vein for management of retained placenta: RHL commentary (last revised: 15 January 2002). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Ce document doit être cité comme suit: Goonewardene M. Méthodes de délivrance lors de la césarienne: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1 aoû;t 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

Partager