Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea

El alumbramiento en la cesárea por tracción del cordón umbilical está asociado con menos riesgos en comparación con la extracción manual de la placenta. Por lo tanto, se debe evitar la extracción manual de la placenta como procedimiento de rutina, pero puede realizarse en presencia de una hemorragia importante para obtener un mejor acceso a la incisión o desgarro uterinos.

Comentario de la BSR por Goonewardene M

1. INTRODUCCIÓN

Las tasas de cesárea son cada vez más altas en todo el mundo y se están convirtiendo en una causa de preocupación, ya que se ha demostrado que la cesárea está asociada rotundamente con la mortalidad y la morbilidad materna grave, incluso después de ajustar los factores de riesgo (1).

Después del nacimiento del neonato por cesárea, una práctica frecuente es la administración de oxitocina intravenosa a la madre y la tracción controlada del cordón para el alumbramiento. El masaje del fondo uterino puede ayudar a separar la placenta del endometrio. En este procedimiento, la extracción manual de la placenta se realiza solo si hay una demora en su separación y expulsión. Un método alternativo es extraer la placenta en forma manual inmediatamente después del nacimiento del neonato. Aunque este último método puede ser más rápido, también puede aumentar el riesgo de pérdida de sangre significativa y endometritis (2, 3, 4). Sin embargo, algunos estudios no mostraron un aumento del riesgo de morbilidad de la extracción manual inmediata de la placenta (5). En esta revisión (6), se evaluó la mejor evidencia disponible para establecer si la extracción manual de rutina de la placenta en la cesárea es tan segura como el alumbramiento mediante la tracción del cordón umbilical u otros métodos de alumbramiento.

2. MÉTODOS

Se realizó una búsqueda exhaustiva sin ninguna restricción de idioma, y se identificaron y revisaron todos los estudios elegibles. Los estudios clínicos se identificaron del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) con la ayuda del coordinador de búsqueda de estudios clínicos (30 de septiembre de 2007) y también se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las publicaciones relevantes. Los criterios de selección para los estudios y los métodos de extracción de datos y presentación son satisfactorios. Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados que compararon la extracción manual de la placenta con la tracción controlada del cordón umbilical o la expulsión espontánea de la placenta. Se excluyeron los estudios clínicos cuasi aleatorizados. Se observó una considerable heterogeneidad en los tipos de intervenciones y cointervenciones realizadas en los grupos de comparación (control). Por lo tanto, los autores de la revisión utilizaron un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis de muchos de los resultados.

3. RESULTADOS

Se incluyeron 15 estudios clínicos en los que participaron 4694 mujeres sometidas a cesárea electiva o de emergencia. En cinco estudios, las mujeres en el grupo de comparación (control) recibieron masaje uterino o se realizó tracción controlada del cordón umbilical; en el resto de los estudios clínicos, en los grupos control, la placenta se expulsó espontáneamente.

La medida de resultado primaria fue pérdida de sangre > 1000 ml o en las primeras 24 horas de la cesárea. Dos estudios clínicos, realizados en la República Islámica de Irán y Suiza que incluyeron 872 mujeres, mostraron que la extracción manual de la placenta implicó un riesgo más alto de pérdida de sangre > 1000 ml (riesgo relativo [RR]: 1,81, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,44 a 2,28) en comparación con la tracción controlada del cordón umbilical. Sin embargo, en cuatro estudios que incluyeron 1715 mujeres no hubo aumento en las transfusiones de sangre en el grupo de extracción manual. Las medidas de resultado secundarias (niveles de hemoglobina y hematocrito y reducción del hematocrito después de la cesárea) mostraron una marcada heterogeneidad.

En dos estudios que incluyeron 384 mujeres, el hematocrito postoperatorio en el grupo de extracción manual fue moderadamente menor que en los grupos control (diferencia de medias ponderadas [DMP]: -1,55, IC 95%: -3,09 a -0,01), con una heterogeneidad significativa entre los dos estudios. Sin embargo, en otros dos estudios en los que participaron 600 mujeres, no hubo una diferencia significativa en los niveles de hemoglobina postoperatoria entre los dos grupos de estudio.

Cuatro estudios que incluyeron 1883 mujeres mostraron una mayor reducción en el hematocrito en el grupo de extracción manual (DMP: 3,04, IC 95%: 0,81 a 5,27), con una marcada heterogeneidad entre los estudios. Dos estudios clínicos que incluyeron 364 mujeres mostraron una reducción moderada en la hemoglobina en el grupo de extracción manual (DMP: 0,83, IC 95%: 0,23 a 1,42), con una heterogeneidad significativa entre los dos estudios.

Trece estudios clínicos en los que participaron 4134 mujeres mostraron que la extracción manual de la placenta estaba asociada con un aumento estadísticamente significativo del riesgo de endometritis (RR: 1,64, IC 95%: 1,42 a 1,9).

En dos estudios que incluyeron 580 mujeres, no hubo diferencia en el riesgo de fiebre puerperal entre los grupos de estudio. En dos estudios que incluyeron 534 mujeres no se observó una diferencia significativa en la transfusión materno-fetal entre los grupos de estudio. En ocho estudios en los que participaron 2021 mujeres no se observó una diferencia significativa en la duración de la cesárea entre los grupos de estudio.

Tres estudios que incluyeron 546 mujeres mostraron una duración de la hospitalización postoperatoria significativamente más prolongada en las mujeres sometidas a extracción manual de la placenta (DMP: 0,39 días, IC 95%: 0,17 a 0,61). No obstante, como tal, este aumento de unas 10 horas en promedio no es de gran preocupación clínica.

4. Discusión

4.1. Aplicabilidad de los resultados

Los autores de la revisión concluyen que el alumbramiento en la cesárea por tracción del cordón umbilical está asociado con menos riesgos en comparación con la extracción manual de la placenta. Todos los estudios clínicos incluidos en la revisión se realizaron en lugares que tienen los recursos necesarios en general; nueve estudios realizados en los Estados Unidos. Sin embargo, no hay motivo para considerar que las conclusiones de esta revisión no se pueden aplicar a lugares de escasos recursos donde se realizan cesáreas.

En general, la evidencia a favor del alumbramiento de la placenta por tracción del cordón umbilical no se puede considerar tan sólida debido a que los estudios clínicos incluidos en esta revisión mostraron una heterogeneidad considerable y limitaciones relacionadas con, por ejemplo, la evaluación de la pérdida de sangre y el uso de antibióticos perioperatorios. Con respecto a la pérdida de sangre, cabe destacar que el cálculo preciso de la pérdida de sangre es difícil y puede haber diferencias marcadas en los cálculos según la persona que evalúe la pérdida de sangre y el método utilizado para la evaluación. Por lo tanto, es importante cegar al investigador en el momento de la evaluación de la pérdida de sangre. Sin embargo, a excepción de un estudio que incluyó a 108 sujetos, en el cual los datos sobre la estimación de la pérdida de sangre se obtuvieron de registros de casos, el investigador no estaba cegado al método del alumbramiento. El método de la evaluación de la pérdida de sangre también varió entre los estudios. Los métodos utilizados en los distintos estudios clínicos incluyeron pérdida de sangre registrada en notas de casos, métodos volumétricos y gravimétricos para medir la pérdida de sangre con o sin líquido amniótico, y medidas sustitutas como la reducción del porcentaje de hemoglobina y hematocrito a las 24 y 72 horas después de la operación. En cuatro estudios clínicos en los que participaron 1444 mujeres, se utilizaron las incisiones uterinas clásicas verticales que están asociadas con una mayor pérdida de sangre, además de la incisión uterina común transversa baja.

4.2. Implementación de la intervención

Los resultados de esta revisión implican que durante la cesárea se debe evitar la extracción manual de la placenta como procedimiento de rutina. No obstante, en presencia de una hemorragia importante (por ejemplo, por placenta previa o por el desgarro inesperado del segmento uterino inferior), la extracción manual de la placenta puede estar indicada para lograr un acceso mejor y más rápido a la incisión o el desgarro uterinos.

En el nivel secundario de atención de la salud, donde se realizan las cesáreas, la recomendación de esta revisión podría incorporarse fácilmente cuando se actualicen las guías para la práctica clínica sobre las técnicas de cesárea. Los hallazgos de esta revisión no son relevantes para los niveles de atención primaria y comunitaria.

En la cesárea también se pueden utilizar los principios bien establecidos del manejo activo del alumbramiento durante un parto vaginal (7). Se deben administrar 10 unidades de oxitocina por vía intravenosa inmediatamente después del nacimiento del neonato. La separación y la expulsión de la placenta se pueden facilitar mediante el masaje del fondo uterino y la tracción controlada del cordón umbilical. Si existe preocupación en cuanto a la pérdida de sangre de la incisión uterina, se pueden suturar los ángulos de la incisión uterina y aplicar pinzas hemostáticas a los bordes cortados, mientras se espera la separación y la expulsión de la placenta.

4.3. Implicaciones para la investigación

Es necesario establecer el intervalo de tiempo promedio aceptable entre el nacimiento del neonato y el alumbramiento mediante el masaje del fondo uterino y la tracción controlada del cordón umbilical. También se deben realizar estudios adicionales sobre los beneficios potenciales de la inyección venosa intraumbilical de oxitocina (8), la extracción manual de la placenta en casos de separación retrasada de la placenta y el momento oportuno de dichas intervenciones. El grado de derrame de sangre en la cavidad peritoneal y de transfusión materno-fetal asociado con la extracción manual de la placenta también puede ser un tema útil para investigaciones futuras.

Referencias

  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006; 367 (9525):1796-1797.
  • Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post caesarean endometritis. Obstetrics and Gynaecology 1996;87:99-102.
  • Magann EF, Dodson MK, Allbert JR, McCurdy CM, Martins RW, Morrison JC. Blood loss at time of caesarean section by method of placental removal and exteriorization versus in situ repair of the uterine incision. Surgery, Gynaecology and Obstetrics 1993;177:389-392
  • Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care: operative delivery. British Medical Journal 1999;318:1260-1264.
  • Cernadas M, Smulian JC, Giannina G, Ananth CV. The effects of placental delivery and intraoperative glove changing on post caesarean febrile morbidity. Journal of Maternal-Fetal Medicine 1998;7: 100-104.
  • Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3. Art. No.: CD004737; DOI: 10.1002/14651858.CD004737.pub2.
  • Abalos E. Active management of the third stage of labour: RHL Commentary (last revised: 14 September 2007). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization
  • Purwar MB. Injection into umbilical vein for management of retained placenta: RHL commentary (last revised: 15 January 2002). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Este documento debería citarse como: Goonewardene M. Métodos para el alumbramiento de la placenta durante la cesárea: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de agosto de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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