Variantes techniques et matérielles pour la césarienne

Aucune preuve claire ne suggère que la suture extra-abdominale de l'incision utérine soit préférable à la procédure intra-abdominale. Dans la mesure où certaines preuves indirectes suggèrent que ne pas suturer le péritoine pourrait avoir des effets bénéfiques, une politique en faveur de l'absence de suture du péritoine pourrait être envisagée. Quant à la suture ou l'absence de suture des tissus sous-cutanés, les preuves disponibles à l'heure actuelle sont insuffisantes pour justifier une modification des pratiques.

Commentaire de la BSG par Abalos E

1. INTRODUCTION

La césarienne est l'intervention chirurgicale majeure la plus fréquente aux États-Unis (1) où son taux est passé d'environ 5% en 1970 à 24% en 2001 (2,3). Entre juin 1997 et mai 1999, dans une zone urbaine en Inde, les taux de césariennes dans les secteurs public, caritatif et privé s'élevaient respectivement à 20%, 38% et 47% (4). En Amérique latine, le Brésil enregistrait un taux de césariennes de 32% en 1986 (5), et ce taux dépassait les 70% dans certains établissements de soins (6-9). L'Enquête mondiale de l'OMS sur la surveillance de la santé maternelle et périnatale a été réalisée de 2004 à 2005 dans 24 régions de huit pays d'Amérique latine. Elle a permis de réunir des données sur toutes les femmes admises pour accouchement dans 120 institutions sélectionnées de façon randomisée (10). Le taux médian de césariennes était de 33%, les taux les plus élevés enregistrés dans les cliniques privées s'élevant à 51%.

De nombreux facteurs ont contribué à l'augmentation du taux de césariennes dans le monde, parmi lesquels l'amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques, la réduction du risque de complications postopératoires à court terme, des facteurs démographiques et nutritionnels, ainsi que la perception qu'ont les prestataires de soins et les patientes de l'innocuité de la procédure. C'est notamment ce dernier facteur qui explique en partie qu'un nombre croissant de femmes dans le monde optent pour une césarienne programmée, sans indication médicale (11). Néanmoins, les résultats de l'Enquête mondiale de l'OMS sur la surveillance de la santé maternelle et périnatale montrent que l'augmentation des taux de césariennes est associée à un risque plus élevé d'antibiothérapie après l'accouchement ainsi que de morbidité sévère et mortalité maternelles. L'augmentation du taux de césariennes est aussi associée à une augmentation du taux de mortalité foetale et du nombre de nouveau-nés admis en unités de soins intensifs pendant sept jours (10). Puisque la fréquence de cette opération est si élevée, toute tentative visant à réduire les risques qui y sont associés (y compris celles n'engendrant que des modifications relativement faibles de l'intervention chirurgicale pour un résultat donné) est susceptible d'apporter des effets bénéfiques significatifs sur le plan financier et en matière de santé chez la femme.

Ce commentaire porte sur trois analyses documentaires Cochrane: Hystérorraphie extra- ou intra-abdominale en cas de césarienne (12); Suture ou absence de suture du péritoine en cas de césarienne (13); et Techniques et matériel de suture de la paroi abdominale au cours de la césarienne (14).

2. MÉTHODES

Dans l'ensemble, les trois analyses sont exhaustives. Elles incluent tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés. Les auteurs respectifs des analyses ont contacté les auteurs de résumés publiés, de données non publiées ou d'études en cours pour obtenir plus de précisions sur la méthodologie employée et/ou les résultats obtenus; ils ont évalué si les essais remplissaient les critères de qualité méthodologique et les conditions d'inclusion, et ils ont suivi des méthodes généralement de bonne qualité pour la conduite des analyses. Les écueils spécifiques des analyses individuelles sont discutés plus en détails dans la section 4.1 ci-après.

3. RÉSULTATS

3.1. Hystérorraphie extra- ou intra-abdominale en cas de césarienne

Cette analyse avait pour objectif d'évaluer les effets de l'extériorisation de l'utérus contre le maintien de l'utérus en situation intra-abdominale pour la suture de l'hystérotomie après la naissance du bébé et l'expulsion du placenta. Elle incluait six essais portant sur 1221 femmes ayant eu une césarienne d'urgence ou programmée. Les principales mesures de résultats étaient la perte sanguine (analyses de laboratoire pré- et postopératoires) et l'infection postopératoire (définie par les auteurs de l'essai). Les résultats secondaires incluaient un faisceau de variables mesurant entre autres les complications liées à l'infection (comme la fièvre postopératoire, l'infection de paroi), l'hémorragie (transfusion sanguine, perte sanguine peropératoire), les complications chirurgicales, la satisfaction de la femme et du prestataire de soins et les coû;ts.

Aucune différence significative n'a été observée ni sur la perte sanguine ni sur l'infection postopératoire entre les groupes de suture extra- et intra-abdominale. La chute postopératoire de l'hématocrite a été évaluée dans deux essais portant sur 324 femmes. La différence moyenne pondérée (DMP) était de -0,47 [intervalle de confiance (IC) 95: de -1,48 à 0,54]. Deux autres essais (482 femmes) ont mesuré la chute post-opératoire du taux d'hémoglobine, avec des résultats similaires (DMP = 0,02 [IC95: de -0,62 à 0,65]). L'infection post-opératoire a été signalée dans un essai (308 femmes) (risque relatif (RR) = 0,94 [IC95: 0,19-4,17]).

L'un des essais a exclu plus de 20% des femmes après randomisation en raison de la nécessité de réaliser des gestes chirurgicaux supplémentaires au cours de l'intervention. L'antibiothérapie n'a pas été signalée systématiquement dans tous les essais, et seul un tiers des patientes ont reçu une antibioprophylaxie pendant l'intervention chirurgicale.

Des analyses de sous-groupes ont été ajoutées post-hoc par les auteurs de l'analyse en tenant compte du fait que l'expulsion du placenta était spontanée ou réalisée manuellement, car trois des études incluses ont prédéterminé ces sous-groupes.

3.2. Suture ou absence de suture du péritoine en cas de césarienne

Cette analyse, incluant 14 essais portant sur 2908 femmes, porte sur les comparaisons suivantes: (i) absence de suture des péritoines viscéral et pariétal ou suture des deux feuillets; (ii) absence de suture du péritoine viscéral uniquement ou suture des péritoines viscéral et pariétal; et (iii) absence de suture du péritoine pariétal uniquement ou suture des péritoines pariétal et viscéral. Les principales mesures de résultat ont été la durée opératoire, la nécessité d'analgésiques, la fièvre postopératoire, l'endométrite, la durée d'hospitalisation, l'infection de paroi, la déhiscence de la cicatrice et les adhérences lors d'une intervention ultérieure. Aucune donnée n'évaluait les deux derniers résultats.

L'absence de suture des deux feuillets (dix essais portant sur 1521 femmes; DMP = -6,05 minutes [IC95: de -6,74 à -5,37]), du feuillet viscéral uniquement (un essai portant sur 544 femmes; DMP = -6,30 minutes [IC95: de -9,22 à -3,38 minutes]) ou du feuillet pariétal uniquement (un essai portant sur 248 femmes; DMP = -5,10 minutes [IC95: de -8,71 à -1,49 minutes] ont tous semblé réduire la durée de l'opération. Cela n'est toutefois pas surprenant dans la mesure où une (voire deux) étape(s) de la procédure standard suivie dans le groupe témoin a (ont) été omise(s) dans le groupe de l'intervention. Une réduction significative des épisodes de fièvre postopératoire (14,2% dans le groupe d'intervention contre 15,4% dans le groupe témoin) a été observée en l'absence de suture des deux feuillets (sept études portant sur 1263 femmes). Néanmoins, il convient d'interpréter les résultats avec prudence étant donné l'hétérogénéité clinique entre les résultats, l'incidence étant comprise entre 0% et 23% dans le groupe expérimental et entre 0% et 30% dans le groupe témoin. En l'absence de suture des péritoines viscéral et pariétal, une réduction de la durée d'hospitalisation a été observée (six essais portant sur 974 femmes). Seuls deux essais portant sur 393 femmes ont évalué l'utilisation d'analgésiques et n'ont montré aucune différence entre les groupes. D'autres résultats pertinents sur le plan clinique comme l'endométrite et l'infection de paroi ont été évalués uniquement dans deux et trois essais respectivement, sans qu'aucune différence statistiquement significative n'ait été observée.

3.3. Techniques et matériel de suture de la paroi abdominale au cours de la césarienne

Cette analyse a été mise en oeuvre pour comparer les effets de différentes techniques et matériels de suture de l'aponévrose des muscles grands droits et de la graisse sous-cutanée lors de la césarienne sur la morbidité et le recours aux soins de santé. Les auteurs ont défini des résultats à court terme (en matière de morbidité infectieuse et hémorragique, de douleur, de complications et de durée de l'intervention chirurgicale) ainsi que des résultats à long terme (en matière de problèmes de fécondité ou de complications au cours de futures grossesses). Le recours aux services de santé (durée d'hospitalisation ou nouvelle admission à l'hôpital) a également été évalué.

Six essais portant sur 1853 femmes ont évalué les effets de la suture contre l'absence de suture des tissus sous-cutanés et un essai portant sur 203 femmes a évalué les effets des aiguilles mousses par rapport aux aiguilles pointues pour la suture de tous les plans lors de la césarienne. Aucun essai évaluant différentes techniques ou matériels utilisés pour la suture de l'aponévrose des muscles grands droits n'a été identifié.

Les femmes recrutées dans les essais avaient leur première césarienne ou une césarienne itérative, programmée ou décidée au cours du travail. Les femmes ayant eu une incision transversale ou verticale de la peau ont été incluses dans l'analyse. L'utilisation d'un drain sous-cutané a constitué un groupe de comparaison dans l'une des études, mais n'a pas été prise en compte dans deux autres. Les deux dernières ne comprenaient pas de mention spécifique de l'utilisation ou non d'un drain sous-cutané dans le cadre de la procédure chirurgicale. Aucune information n'a été fournie sur l'utilisation prophylactique d'antibiotiques.

Aucune différence n'a été observée concernant l''incidence de l'infection de paroi qu'il y ait eu suture des tissus sous-cutanés (graisse et/ou fascia superficiel de la paroi abdominale) ou absence de suture (cinq essais portant sur 1348 femmes; RR = 1,02 [IC95: 0,69-1,50]). Les auteurs de l'analyse ont rassemblé les résultats relatifs à l'hématome et au sérome de la paroi dans un seul résultat, et ont observé une réduction statistiquement significative de ce dernier dans le groupe bénéficiant d'une suture (RR = 0,52 [IC95: 0,33-0,82]). Le regroupement de ces résultats reste cependant discutable dans la mesure où leurs implications cliniques (comme la nécessité de consultations supplémentaires dans le système de soins de santé, une nouvelle hospitalisation, le drainage chirurgical ou d'autres procédures) peuvent varier. Par ailleurs, le sérome (la complication la plus fréquemment observée selon les auteurs) relève d'un diagnostic subjectif susceptible d'être influencé par la connaissance du groupe de l'intervention.

4. Discussion

4.1. Applicabilité des résultats

Dans le cas de la première analyse documentaire (12), tous les essais ont été menés dans des pays en voie de développement, un dans les années soixante-dix et les autres dans les années quatre-vingt dix. Alors que les auteurs de l'analyse suggèrent une réduction marginale mais significative de la morbidité fébrile dans le groupe d'extériorisation utérine, ces résultats devraient être interprétés avec prudence, car ils proviennent d'un seul essai publié en 1978 dans lequel plus de 20% des femmes ont été exclues après randomisation, sans doute en raison de complications chirurgicales survenues au cours de la césarienne. Par ailleurs, ce résultat a été modifié post-hoc en morbidité fébrile de plus de trois jours, alors qu'il est décrit comme une pyrexie postopératoire dans la section définissant les mesures du résultat. La morbidité fébrile (comme définie dans le protocole) a été signalée dans au moins deux autres essais (15, 16), non inclus dans la méta-analyse de cette analyse documentaire.

La majorité des essais de la deuxième analyse documentaire (13) a été menée dans des pays développés. Les résultats de cette analyse suggèrent une réduction de la durée d'hospitalisation en l'absence de suture des péritoines viscéral et pariétal. Néanmoins, les cliniciens devraient évaluer la pertinence de cette réduction (neuf heures, entre six et 12 heures) en fonction de la disponibilité des lits dans leur propre établissement. Ils devront une nouvelle fois faire preuve de prudence dans la mesure où la durée d'hospitalisation postopératoire dans les différents essais était comprise entre 2,9 et 8,3 jours dans le groupe expérimental et entre 2,8 et 9 jours dans le groupe témoin. Cela pourrait être associé à des différences au niveau des protocoles hospitaliers en matière de soins post-chirurgicaux dans différents établissements ou à une différence de l'incidence des complications postopératoires dans ces hôpitaux.

Tous les essais de la troisième analyse documentaire (14), sauf un, ont été menés dans des pays développés entre 1991 et 2001. Alors que selon les conclusions des auteurs de cette analyse, la méthodologie des sept essais semblait généralement satisfaisante, il y a une forte probabilité de biais de sélection, de détection et/ou concernant les perdues de vue. Un des essais (164 femmes) n'a probablement pas respecté la séquence d'attribution (randomisée d'après une «liste» en salle d'opération). Les autres ont tenté une répartition en aveugle en utilisant des enveloppes opaques scellées. Ils n'ont toutefois pas précisé si les enveloppes étaient consécutives et numérotées. Il est par conséquent impossible de déterminer si une femme a été exclue une fois l'enveloppe ouverte. L'évaluation au cours du suivi était réalisée en aveugle dans deux essais, de façon ouverte dans deux autres et n'était pas documentée dans les autres. Dans l'un des essais, près de 40% des femmes ont été exclues après randomisation, car l'un des critères d'inclusion/d'exclusion a été appliqué ensuite. Dans tous les essais, les femmes ont été suivies jusqu'à leur sortie d'hôpital. Après la sortie d'hôpital, dans deux études, les femmes «ont été encouragées à revenir à l'hôpital uniquement si elles présentaient des problèmes». Dans une autre, les femmes ont été suivies grâce à une analyse rétrospective des dossiers. Les essais ayant systématiquement tenté de suivre les femmes de façon prospective ne sont pas parvenus à trouver plus de 20% d'entre elles. L'une des études (451 femmes) n'a pas indiqué les résultats sur la base d'intention de traiter. Les auteurs de l'analyse ont affirmé que certains comptes rendus d'essais n'indiquaient pas clairement le nombre de femmes évaluées pour chaque résultat et que des hypothèses ont été posées pendant la réalisation de l'analyse. Aucune conclusion n'a pu être tirée concernant l'utilisation d'aiguilles mousses ou pointues pour la suture de la paroi abdominale. Le seul essai inclus dans l'analyse est de trop petite taille pour permettre de réaliser une estimation pertinente.

En conclusion, l'applicabilité universelle des interventions étudiées dans les trois analyses documentaires dans les établissements de soins secondaires est discutable. En outre, les analyses fournissent peu d'informations sur la disponibilité et les compétences des médecins pratiquant les interventions chirurgicales, qu'il s'agisse d'hôpitaux du secteur public ou privé et d'hôpitaux universitaires ou non. Aucune information n'a été fournie dans de nombreux essais sur l'administration concomitante d'antibiotiques prophylactiques pendant la procédure, ce qui pourrait avoir des implications en termes de réduction des taux de fièvre postopératoire.

Concernant les résultats, il est difficile d'en identifier précisément les principaux dans la mesure où différentes techniques et procédures de césarienne ont été utilisées dans les essais inclus dans les trois analyses documentaires. La morbidité fébrile, les taux d'infection postopératoire, l'administration d'antibiotiques, les complications de paroi, l'hémorragie, les douleurs, la nécessité d'analgésie et la durée d'hospitalisation reflètent la morbidité maternelle à court terme. Néanmoins, une mesure de substitution de la morbidité maternelle (à savoir la durée de l'intervention) est le résultat le plus fréquemment signalé pour les essais évaluant la suture comparée à l'absence de suture du péritoine en cas de césarienne. Dans la mesure où il s'agit d'un résultat facilement mesurable exprimé sous forme de variable continue, un échantillon de plus petite taille suffit pour montrer une différence statistiquement significative donnée. Mais l'utilisation de mesures de substitution pourrait ne pas être appropriée car elle suppose une corrélation entre la morbidité maternelle et le résultat mesuré. Cette relation peut être trompeuse. Une durée d'intervention plus longue n'est pas nécessairement associée à la morbidité maternelle postopératoire si, par exemple, la technique utilisée entraîne moins d'altérations au niveau des tissus ou introduit moins de corps étrangers dans la paroi, réduisant ainsi le risque de complications morbides. Les résultats de la morbidité à long terme sont difficiles à évaluer dans le cadre d'essais comparatifs randomisés. Les adhérences pourraient être asymptomatiques dans la plupart des cas et il serait nécessaire d'évaluer un grand nombre de femmes afin de montrer une différence dans les symptômes (douleurs, dyspareunie) ou d'autres morbidités (comme une stérilité secondaire). Les coû;ts directs et indirects pour le système de santé et les utilisateurs n'ont pas été évalués dans ces essais.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Hystérorraphie extra- ou intra-abdominale en cas de césarienne. Aucune preuve claire ne montre qu'un type de suture de l'incision utérine soit plus efficace qu'un autre. Les médecins doivent évaluer les avantages potentiels de l'extériorisation de l'utérus (une meilleure accessibilité des angles de l'hystérotomie, une meilleure hémostase) et ses risques possibles (exposition des trompes de Fallope à un traumatisme, nausées et vomissements, complications au niveau des veines utéro-ovariennes).

Suture ou absence de suture du péritoine en cas de césarienne. Certaines preuves indirectes suggèrent que l'absence de suture du péritoine pourrait avoir un effet bénéfique chez la femme. Dans les établissements disposant de personnel qualifié, une politique d'absence de suture du péritoine pourrait être envisagée, accompagnée d'autres mesures de prévention comme l'administration d'antibiotiques prophylactiques afin de réduire la morbidité à court terme et les coû;ts hospitaliers. Dans les établissements de santé envisageant un changement de pratique, l'éducation et la formation du personnel de santé seraient nécessaires (cf. vidéo sur la césarienne), afin de garantir que les professionnels de santé aient les compétences pour identifier des complications peropératoires comme un saignement anormal des feuillets péritonéaux. Si un changement de politique est planifié, la tenue d'un dossier médical et un suivi approprié pour la détection de complications importantes sur le plan clinique à court et à long terme seraient souhaitables.

Suture ou absence de suture des plans sous-cutanés. Les preuves disponibles dans cette analyse ne sont pas suffisantes pour justifier un changement des pratiques liées à cet aspect de la césarienne en milieu hospitalier.

4.3. Implications pour la recherche

Les futures recherches devraient avoir pour objectif d'évaluer les coû;ts de l'opération et les points de vue des femmes sur l'inconfort postopératoire associé à une technique chirurgicale donnée. Les effets bénéfiques et complications pertinents sur le plan clinique à court terme et à long terme des procédures mentionnées ci-dessus doivent être évalués dans le cadre d'essais comparatifs randomisés à grande échelle. La suture ou l'absence de suture du péritoine était l'une des interventions évaluées chez 3031 femmes recrutées dans l'étude CAESAR, un essai comparatif randomisé factoriel multicentrique mené dans 47 hôpitaux du Royaume-Uni et d'Italie (17). La publication des résultats est prévue en 2009. Un autre essai comparatif randomisé international, factoriel et fractionnel, est actuellement réalisé dans 20 hôpitaux d'Argentine, du Chili, du Ghana, d'Inde, du Kenya, du Pakistan et du Soudan (18). L'extériorisation de l'utérus ou le maintien de celui-ci en situation intra-abdominale pour la suture de l'hystérotomie, et la suture contre l'absence de suture du péritoine (viscéral et pariétal) sont deux des cinq paires d'interventions comparées. Cet essai a pour objectif d'inclure 15 000 femmes dans le monde, et le recrutement devrait être terminé d'ici la fin 2010.

Sources de soutien: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario, Argentine.

Remerciements: aucun.

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Ce document doit être cité comme suit: Abalos E. Variantes techniques et matérielles pour la césarienne: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er avril 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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