Técnicas y materiales alternativos para cesárea

No existen pruebas claras para sugerir que la reparación extraabdominal de la incisión uterina es superior al procedimiento intraabdominal. Debido a que existe cierta evidencia indirecta que sugiere que el hecho de no suturar el peritoneo puede resultar beneficioso, puede considerarse una política de no cierre del peritoneo. En lo que respecta al cierre versus el no cierre del tejido subcutáneo, no existe evidencia suficiente que justifique un cambio en la práctica.

Comentario de la BSR por Abalos E

1. INTRODUCCIÓN

La cesárea es la cirugía mayor más frecuente que se realiza en los Estados Unidos (1). En este país, la tasa de cesáreas aumentó de alrededor del 5% en 1970 al 24% aproximadamente en 2001 (2, 3). Desde junio de 1997 hasta mayo de 1999, en un área urbana de la India, la tasa total de cesáreas en consultorios de los sectores público, privado y de caridad fueron del 20%, 38% y 47% respectivamente (4). En América Latina, Brasil informó una tasa de cesáreas del 32% en 1986 (5), que alcanzó más del 70% en algunos centros de salud (6-9). Entre 2004 y 2005, se realizó la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health) en 24 regiones de ocho países de América Latina. En la encuesta se obtuvieron datos de todas las mujeres que ingresaron para tener el parto en 120 instituciones seleccionadas al azar (10). La mediana de la tasa de partos por cesárea fue del 33% y la tasa más alta de partos por cesárea observada en hospitales privados fue del 51%.

Muchos factores contribuyeron al aumento global de las tasas de cesáreas, entre ellos, mejores técnicas anestésicas y quirúrgicas, menor riesgo de complicaciones postoperatorias a corto plazo, factores demográficos y nutricionales, y la percepción de la seguridad del procedimiento por parte de los prestadores y las pacientes. En particular, este último es un factor que influye en el aumento de la cantidad de mujeres de todo el mundo que optan por una cesárea electiva sin indicación médica (11). Sin embargo, los resultados obtenidos en la Encuesta Global de Salud Materna y Perinatal de la OMS indican que el aumento de las tasas de cesáreas se relaciona con un mayor riesgo de tratamiento antibiótico puerperal y mortalidad y morbilidad materna severa. El aumento en la tasa de nacimiento por cesárea está también asociado con un aumento en las tasas de mortalidad fetal y en la cantidad de recién nacidos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos durante siete días (10). Dado que la operación se realiza con tanta frecuencia, es probable que cualquier intento para reducir los riesgos asociados a ella, incluso con alteraciones relativamente pequeñas en el procedimiento quirúrgico para un resultado en particular, arroje beneficios significativos en cuanto a costos y beneficios en la salud para las mujeres.

Este comentario abarca tres revisiones Cochrane: Reparación extraabdominal versus reparación intraabdominal de la incisión uterina en la cesárea (12); El cierre versus el no cierre del peritoneo en la cesárea (13); y Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea (14).

2. MÉTODOS

En general, las tres son revisiones exhaustivas. Incluyen todos los estudios clínicos controlados de manera adecuada que pudieron identificarse. Los respectivos autores de las revisiones se pusieron en contacto con los autores de resúmenes publicados, datos sin publicar y estudios en curso para obtener detalles sobre la metodología o los resultados. Además, evaluaron la calidad metodológica de los estudios clínicos así como la conveniencia de su inclusión, y generalmente emplearon métodos sólidos al realizar las revisiones. Los detalles de las dificultades específicas de las revisiones individuales se analizan en la sección 4.1 a continuación.

3. RESULTADOS

3.1. Reparación extraabdominal versus reparación intraabdominal de la incisión uterina en la cesárea

Esta revisión tenía el propósito de evaluar los efectos de la exteriorización del útero versus la reparación intraabdominal de la cicatriz uterina después del parto y el alumbramiento. Incluye seis estudios clínicos en los que participaron 1221 mujeres a quienes se les practicó la cesárea como un procedimiento de emergencia o como uno electivo. Las medidas de resultado primarias fueron la pérdida de sangre (medidas de laboratorio pre y postoperatorias) y septicemia postoperatoria (conforme a la definición de los autores de los estudios clínicos). Entre los resultados secundarios se incluyeron una diversidad de variables que miden las complicaciones relacionadas con la infección (pirexia postoperatoria, infección de la herida), hemorragia (transfusión de sangre, pérdida de sangre intraoperatoria), complicaciones quirúrgicas, satisfacción de las mujeres y los prestadores de salud con el procedimiento, y costos.

Ni la pérdida de sangre ni la septicemia postoperatoria demostraron diferencias significativas en los grupos de reparación externa o intraabdominal. En dos estudios clínicos que incluían 324 mujeres se evaluó el descenso del hematocrito postoperatorio. La diferencia de medias ponderadas (DMP) fue de -0,47; el intervalo de confianza (IC) del 95% varió de -1,48 a 0,54. Otros dos estudios clínicos, en los que participaron 482 mujeres, midieron el descenso en los niveles de hemoglobina postoperatorios. Se obtuvieron resultados similares (DMP: 0,02; IC 95%: −0,62 a 0,65). Un estudio clínico, en el que participaron 308 mujeres, informó sobre septicemia postoperatoria (riesgo relativo [RR]: 0,94; IC 95%: 0,19 a 4,17).

Uno de los estudios clínicos excluyó más del 20% de las mujeres después de la aleatorización debido a la necesidad de realizar manipulaciones quirúrgicas durante la cirugía. El uso de antibióticos no se informó en forma sistemática en los estudios clínicos y solo un tercio de las pacientes recibió antibióticos profilácticos durante la cirugía.

los revisores agregaron Los análisis de subgrupo por post-hoc, ellos tuvieron en cuenta si la placenta era extraída en forma manual o expulsada espontáneamente, ya que tres de los estudios incluidos habían especificado dichos subgrupos previamente.

3.2. El cierre versus el no cierre del peritoneo en la cesárea

Esta revisión, que abarca 14 estudios clínicos con 2908 pacientes, plantea las siguientes comparaciones: (a) no cierre del peritoneo parietal y visceral versus cierre de ambas capas; (b) no cierre del peritoneo visceral únicamente versus cierre del peritoneo parietal y visceral; y (c), no cierre del peritoneo parietal únicamente versus cierre del peritoneo parietal y visceral. Las medidas principales de resultado fueron tiempo quirúrgico, requerimiento de analgesia, fiebre postoperatoria, endometritis, duración de la hospitalización, infección de la herida, dehiscencia de la herida y adherencias en la cirugía posterior. No se proporcionan datos para evaluar los últimos dos resultados.

El no cierre de ambas capas (10 estudios clínicos, 1521 mujeres; DMP: -6,05 minutos; IC 95%: -6,74 a -5,37), de la capa visceral únicamente (un estudio clínico, 544 mujeres; DMP: -6,30 minutos; IC 95% -9,22 a -3,38 minutos) o de la capa parietal únicamente (un estudio clínico, 248 mujeres; DMP: -5,10 minutos; IC 95%: -8,71 a -1,49 minutos) redujeron aparentemente el tiempo quirúrgico. Sin embargo, este hallazgo no es sorprendente ya que en el grupo de intervención se evitaron uno (o dos) pasos del procedimiento estándar realizado en el grupo control. La fiebre postoperatoria fue significativamente inferior (14,2% en el grupo de intervención versus 15,4% en el grupo control) cuando ninguna de las dos capas se suturó (siete estudios, 1263 participantes). Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela ya que se observó heterogeneidad entre los estudios clínicos, con incidencias que variaron entre el 0% y el 23% en la rama experimental y entre el 0% y el 30% en el grupo control. Cuando no se suturó el peritoneo visceral ni el parietal, el resultado fue un tiempo más corto de hospitalización (seis estudios clínicos, 974 participantes). Únicamente dos estudios clínicos que incluyeron 393 mujeres evaluaron el uso de analgésicos aunque no se observaron diferencias entre los grupos. Se evaluaron otros resultados clínicamente relevantes como endometritis e infección de la herida en solo dos y tres estudios clínicos, respectivamente, pero no se detectaron diferencias estadísticamente significativas.

3.3. Técnicas y materiales para el cierre de la pared abdominal en la cesárea

Esta revisión fue diseñada para evaluar los efectos de las técnicas y los materiales alternativos para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen y el tejido adiposo subcutáneo durante la cesárea en la morbilidad y la utilización de recursos para la atención de la salud. Los autores definieron los resultados a corto plazo (morbilidad infecciosa y hemorrágica, dolor, complicaciones y duración de la cirugía) al igual que los resultados a largo plazo (problemas de fertilidad o complicaciones en los embarazos futuros). También se evaluó el uso de los servicios de salud (duración de la hospitalización o reingreso al hospital).

Seis estudios que incluyeron 1853 mujeres evaluaron los efectos del cierre versus el no cierre de los tejidos subcutáneos. Además, un estudio clínico con 203 mujeres evaluó los efectos de las agujas romas versus las agujas afiladas para el cierre de todas las capas en la cesárea. No se identificaron estudios clínicos que evaluaran diferentes técnicas o materiales para el cierre de la vaina del músculo recto del abdomen.

A las mujeres reclutadas en los estudios clínicos se les realizaba la primera cesárea o una cesárea repetida, ya sea electiva o intraparto. La revisión incluyó mujeres con incisión vertical o transversal. El drenaje subcutáneo fue una rama de comparación en uno de los estudios, pero no en los otros dos. En los dos estudios restantes, no se mencionó específicamente si el drenaje subcutáneo era o no parte del procedimiento quirúrgico. No se proporcionó información en lo que respecta a la profilaxis con antibióticos.

No se hallaron diferencias en la incidencia de infección de la herida cuando el tejido subcutáneo (tejido adiposo o fascia de Camper) fue suturado o no (cinco estudios clínicos, 1348 mujeres; RR: 1,02; IC 95%: 0,69 a 1,50). Los autores de la revisión consideraron el hematoma y el seroma de la herida como un resultado único, que fue estadística y significativamente inferior en el grupo con sutura (RR: 0,52; IC 95%: 0,33 a 0,82). Sin embargo, se puede cuestionar si es adecuado combinar estos resultados, dado que sus implicaciones clínicas (como la necesidad de consultas adicionales al sistema de atención de salud, el reingreso al hospital, el drenaje quirúrgico u otros procedimientos) pueden diferir. Además, el seroma (la complicación más frecuente según los autores) es un diagnóstico subjetivo que puede estar influenciado por el conocimiento del grupo asignado.

4. Discusión

4.1. Aplicabilidad de los resultados

En el caso de la primera revisión (12), todos los estudios clínicos se llevaron a cabo en países desarrollados, uno en la década de 1970 y el resto en la década de 1990. Si bien los autores de la revisión sugieren una reducción marginal pero significativa en la morbilidad febril en el grupo con exteriorización uterina, estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que provienen de un único estudio clínico publicado en 1978, en el cual más del 20% de las mujeres eran excluidas después de la aleatorización, probablemente debido a complicaciones quirúrgicas durante la cesárea. Además, este resultado fue modificado post-hoc a morbilidad febril durante más de 3 días, aunque en la sección de tipo de medidas de resultado fue descrito como pirexia postoperatoria. Se informó acerca de morbilidad febril (según la definición del protocolo) en al menos otros dos estudios clínicos (15, 16), que no se incluyen en el metanálisis de esta revisión.

La mayoría de los estudios clínicos en la segunda revisión (13) se realizaron en países desarrollados. Los resultados de esta revisión sugieren que, cuando no se suturó el peritoneo visceral ni el parietal, el resultado fue tiempo de hospitalización más corto. Sin embargo, es necesario que los médicos prácticos evalúen la relevancia de esta reducción (de 9 horas, que varió entre las 6 y las 12 horas) de acuerdo con la disponibilidad de camas en sus propios centros. Se recomienda precaución ya que el tiempo de hospitalización postoperatoria en los distintos estudios clínicos varió entre 2,9 días y 8,3 días en el grupo experimental, y entre 2,8 días y 9 días en el grupo control. Estas variaciones podrían estar asociadas con las diferencias en los protocolos de los hospitales para la atención postquirúrgica en distintos lugares, o con una incidencia diferente de complicaciones postoperatorias en estos hospitales.

Todos los estudios clínicos de la tercera revisión (14), menos uno, se realizaron en países desarrollados entre 1991 y 2001. Si bien los autores de la revisión llegaron a la conclusión de que la metodología de los siete estudios clínicos aparentemente era satisfactoria en general, existe una alta probabilidad de sesgo de selección, deserción o detección. Uno de los estudios clínicos (164 mujeres) posiblemente no ocultó la secuencia de asignación (fue aleatorizado con una «lista» en el quirófano). En el resto de los estudios clínicos se intentó ocultar la asignación mediante el uso de sobres opacos cerrados. Sin embargo, los estudios clínicos no mencionaron si los sobres eran consecutivos y numerados. Por lo tanto, es imposible determinar si se excluyó una mujer después de abrir un sobre. La evaluación en el seguimiento fue cegada en dos estudios clínicos, no fue cegada en otros dos y no fue registrada en el resto. Uno de los estudios clínicos excluyó casi el 40% por ciento de las mujeres después de la aleatorización, dado que posteriormente se aplicó uno de los criterios de inclusión/exclusión. Todos los estudios clínicos realizaron seguimiento a las mujeres hasta el alta hospitalaria. Después del alta, en dos estudios se alentó a las mujeres «a volver al hospital solo si tenían algún problema». En otro estudio, las mujeres recibieron seguimiento mediante la revisión retrospectiva de gráficos. Los estudios clínicos que sistemática y prospectivamente intentaron realizar el seguimiento de las mujeres no pudieron encontrar a más del 20% de ellas. Uno de los estudios (451 mujeres) no informó resultados según intención de tratar. Los autores de la revisión establecieron que algunos de los informes de los estudios clínicos no eran claros en lo que respecta al número de mujeres evaluadas para cada resultado y que las suposiciones se realizaron en el momento de la revisión. No se pudo establecer una conclusión en cuanto al uso de agujas romas versus agujas afiladas para el cierre de la pared abdominal. El único estudio clínico incluido en la revisión fue demasiado pequeño para brindar alguna estimación confiable.

En conclusión, la aplicabilidad universal de la intervenciones estudiadas en las tres revisiones en ámbitos de atención secundaria es discutible. Además, las revisiones disponen de poca información sobre la capacidad y la habilidad de los médicos que realizan las cirugías, sobre si los hospitales pertenecían al sector público, privado o si se trataba de hospitales docente. En muchos de estos estudios clínicos, no se proporciona información acerca del uso concomitante de antibióticos profilácticos durante el procedimiento, lo que podría tener implicancias para las reducciones en las tasas de fiebre postoperatoria.

En función de los resultados de las revisiones, es difícil especificar los resultados principales ya que en los estudios clínicos incluidos en las tres revisiones se utilizaron diferentes técnicas y procedimientos para el parto por cesárea. La morbilidad febril, los porcentajes de infección postoperatoria, el uso de antibióticos, las complicaciones de la herida, la hemorragia, el dolor, la necesidad de analgesia y la duración de la hospitalización reflejan la morbilidad materna a corto plazo. No obstante, el resultado que se registra con mayor frecuencia en los estudios clínicos que evalúan el cierre versus el no cierre del peritoneo en la cesárea es la duración de la operación, una medida sustituta de morbilidad materna. Ya que se trata de un resultado de fácil medición y se expresa como una variable continua, se necesita un tamaño muestral más pequeño de los estudios, para demostrar una diferencia estadísticamente significativa determinada. Sin embargo, el uso de resultados sustitutos puede no siempre resultar adecuado porque supone una correlación entre la morbilidad materna y el resultado medido. Esta relación puede inducir a error. Un tiempo quirúrgico más prolongado puede no estar necesariamente asociado con la morbilidad materna postoperatoria en caso de que, por ejemplo, la técnica que se utiliza provoque menor daño tisular o introduzca una menor cantidad de materia extraña en la herida, lo que reduce la probabilidad de complicaciones mórbidas. Es difícil evaluar los resultados de la morbilidad a largo plazo en el contexto de estudios clínicos aleatorizados controlados. Las adherencias pueden ser asintomáticas en la mayoría de los casos y es necesario evaluar un número mayor de mujeres para mostrar una diferencia entre los síntomas (dolor, dispareunia) u otra morbilidad (como esterilidad secundaria). En estos estudios clínicos no se evaluaron los costos directos e indirectos tanto para el sistema de salud como para las usuarias.

4.2. Implementación de la intervención

Reparación extraabdominal versus reparación intraabdominal de la incisión uterina en la cesárea. No existe evidencia sólida que respalde la superioridad de uno de los dos tipos de reparación de la incisión uterina. Es necesario que los médicos evalúen las posibles ventajas de exteriorizar el útero (mejor accesibilidad al ángulo uterino, mejor hemostasia) y los riesgos posibles (exposición de las trompas de Falopio a traumatismo, náuseas o vómitos, complicaciones con las venas útero-ováricas).

El cierre versus el no cierre del peritoneo en la cesárea. Existe cierta evidencia que sugiere que el hecho de no suturar el peritoneo puede resultar beneficioso para la paciente. Los centros que cuentan con personal correctamente capacitado pueden considerar una política de no cierre del peritoneo junto con la implementación de otras medidas preventivas, por ejemplo, la administración de antibióticos profilácticos para reducir la morbilidad a corto plazo y los costos hospitalarios. Los centros de atención de la salud que analizan un cambio en la práctica, deben instruir y capacitar al personal de la salud (ver el vídeo sobre cesárea) con el fin de asegurar que los trabajadores de la salud desarrollen las destrezas para identificar las complicaciones intraoperatorias, como el sangrado anormal del peritoneo parietal y visceral. Si se planea un cambio en la política, se recomienda conservar adecuadamente los registros y realizar el seguimiento correspondiente a las mujeres para la detección de complicaciones clínicamente relevantes tanto a corto como a largo plazo.

El cierre versus el no cierre del tejido subcutáneo. No se dispone de evidencia suficiente en esta revisión para justificar un cambio en la práctica relacionado con este aspecto de la cesárea en el entorno hospitalario.

4.3. Implicaciones para la investigación

Es necesario programar una investigación para evaluar los costos de la operación y las opiniones de las mujeres en relación con las molestias postoperatorias asociadas particularmente con las técnicas quirúrgicas. Se deben evaluar, en estudios clínicos aleatorizados controlados grandes, los beneficios o las complicaciones clínicamente relevantes a corto y a largo plazo de los procedimientos mencionados anteriormente. El cierre versus el no cierre del peritoneo fue una de las intervenciones que se evaluó en 3031 mujeres reclutadas para el estudio CAESAR, un estudio clínico controlado aleatorizado multicéntrico y de diseño factorial que se realizó en 47 hospitales de todo el Reino Unido e Italia (17). Se espera que los resultados se publiquen en el 2009. Otro estudio clínico controlado aleatorizado fraccionado y diseño factorial se está llevando a cabo internacionalmente en 20 hospitales de Argentina, Chile, Ghana, India, Kenia, Pakistán y Sudán (18). La exteriorización del útero versus la reparación intraabdominal y el cierre versus el no cierre del peritoneo (pélvico y parietal) son dos de los cinco pares de intervenciones que se están comparando. El estudio clínico tiene como objetivo reclutar 15 000 mujeres de todo el mundo y se espera que el reclutamiento termine a fines del 2010.

Fuentes de financiamiento: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.

Agradecimientos: ninguno.

Referencias

  • Taffel SM, Placek PJ, Moien M, Kosary CL. 1989 US caesarean section rate steadies: VBAC rate rises to nearly one in five. Birth 1991;18:73-77.
  • Sandmire HF. A guest editorial: every obstetric department should have a caesarean birth monitor. Obstetrical and gynecological survey 1996;51:703-704.
  • Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park M, Sutton PD. Births: final data for 2001. National Vital Statistics Reports 2002;51:1-102.
  • Sreevidya S, Sathiyasekaran BWC. High caesarean rates in Madras (India): a population-based cross-sectional study. BJOG 2003;110:106-111.
  • Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990;263:3286-3291.
  • Barros FC, Vaughan JP, Victora CG, Huttly SRA. Epidemic of Caesarean sections in Brazil. The Lancet 1991;338:167-169.
  • Loffredo LC and Simoes MJ. Birth weight and patterns of delivery care in a municipality of Sao Paulo State, Brazil, 1986. Revista Saude Publica 1990;24:80-83.
  • Faundes A, Cecatti JG. Which policy for Caesarean section in Brazil? An analysis of trends and consequences. Health policy and planning 1991;8:33-42.
  • Potter JE, Berquo E, Perpetuo IHO, Leal OF, Hopkins K, Souza MR, et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. British Medical Journal 2001;323:1155-1158.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G et al, for the WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819–29.
  • Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Obstetricians say yes to maternal request for elective caesarean section: a survey of current opinion. European Journal of Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Biology 2001;97:15–16.
  • Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.: CD000085; DOI: 10.1002/14651858.CD000085.pub2.
  • Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;Issue 4. Art. No.: CD000163; DOI: 10.1002/14651858.CD000163.
  • Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 4. Art. No.: CD004663. DOI: 10.1002/14651858.CD004663.pub2.
  • Wahab MA, Karantzis P, Eccersley PS, Russell IF, Thompson JW, Lindow SW. A randomised, controlled study of uterine exteriorisation and repair at caesarean section. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999;106:913-916.
  • Edi-Osagie ECO, Hopkins RE, Ogbo V, Lockhat-Clegg F, Ayeko M, Akpala WO, et al. Uterine exteriorisation at caesarean section: influence on maternal morbidity. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105:1070-1078
  • The CEASAR Study. National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU), University of Oxford, Oxford, United Kingdom. http://www.npeu.ox.ac.uk/caesar/ (accessed 10 March 2009).
  • The CORONIS Trial Collaborative Group. The CORONIS Trial. International study of caesarean section surgical techniques: a randomised fractional, factorial trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007;7:24; DOI:10.1186/1471-2393-7-24.

Este documento debería citarse como: Abalos E. Técnicas y materiales alternativos para cesárea: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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