剖宫产的外科技术

基于Joel-Cohen的剖宫产技术(包含以最低锐利分离法沿自然组织平面钝性分离组织以及两层腹膜均不关闭)较之Pfannenstiel和传统(低位中线)剖宫产技术在近期结局,如手术时间、发热和估计失血量上有优势。

RHL评论 由Abalos E撰写

1. 前言

过去几十年全世界的剖宫产率,无论是发达国家还是发展中国家一直在上升(1, 2, 3)。 2004年到2005年间在拉丁美洲八个国家二十四个地区进行的WHO孕产妇与围生儿健康全球调查,获得了120个随机选择医疗机构的入院分娩的所有妇女的数据,剖宫产率中位值是33%;私立医院最为突出,高达51%(4)。 WHO孕产妇与围生儿健康全球调查的结果显示,剖宫产率的上升伴随着产后抗生素治疗和严重产妇疾病与死亡的风险增高,胎儿死亡率也同样上升,与阴道分娩出生的婴儿相比,监护病房住院7天的婴儿数较高(4)。

由于剖宫产术开展得实在太多,任何减少其相关风险的努力(即便为某种特定结局对手术操作进行适当改变),在费用与妇女的健康结局方面也会明显受益。 本评论涉及二篇Cochrane评价: (i) 剖宫产的外科技术(5),试图对各种剖宫产方法(Joel-Cohen、Misgav-Ladach、改良Misgav-Ladach、Pfannenstiel、传统低位中线腹部切口,以及腹膜外/腹膜内剖宫产技术)的结局比较,对剖宫产技术各个方面的评价结果进行总结;以及 (ii) 剖宫产的腹部外科切口(6),试图“确定剖宫产其它腹部手术切口方法的利和弊”。 要更好了解不同手术技术在切口与组织层的关闭类型间的差异,参见表1(在插入方框的“有关文章”栏目下)。

2. 方法

总的说,这两篇评价都比较全面。 它们纳入了所有能查找到的充分对照的试验。 两篇评价的各自作者分别与已发表摘要的作者以及未发表数据有关的或在研研究人员联系,了解方法学和/或结果的详细情况,对纳入试验的方法学质量和纳入合适性进行评估,在评价研究和分析中总体上使用了可靠成熟的方法。

3. 结果

3.1. 剖宫产的外科技术

该评价纳入14项试验,含2950名曾经历选择性或急诊剖宫产术的妇女。 主要结局指标为严重术中和术后并发症,包括器官损伤、重要败血症、血栓栓塞、器官衰竭、入住重症监护病房或死亡;失血和输血。 次要结局包括妇女近期结局(如手术时间、产妇死亡、入住监护病房、贫血、伤口感染、子宫内膜炎、到起床活动的时间、到口服食物与饮水的时间、到开始母乳喂养的时间、伤口重复手术、疼痛,或对治疗保健的满意度);婴儿的近期结局(如从皮肤切开到分娩的时间、分娩创伤、脐带血PH值、Apgar评分、收住新生儿监护病房、脑病以及新生儿或围生儿死亡)。 还收集母亲的远期结局(如长期伤口并发症、疼痛、不育症等生育病症,或今后妊娠或手术的并发症),以及有关健康服务利用的结局(术后母亲或婴儿住院时间、母亲或婴儿再入院、或母婴均再入院,以及相关开支)。

为完成好该评价,作者将"Joel-Cohen"、"Misgav-Ladach" 与 "改良 Misgav-Ladach" 方法分类为"基于Joel-Cohen"技术亚组。 与Pfannenstiel剖宫产相比,基于Joel-Cohen方法的失血较少 [五项试验,481名妇女;加权均数差 (WMD) −64.45 毫升;95% 可信区间 (CI) −91.34 至 −37.56 毫升]。 严重并发症与输血例数由于太少,无法进行有意义分析。 基于Joel-Cohen的方法还与以下结局有关: 手术时间较短(五项试验,581名妇女;WMD −18.65;95% CI −24.84 至 −12.45分钟);发烧较少(八项试验,1412名妇女;相对风险 (RR) 0.47;95% CI 0.28–0.81);以及从皮肤切开到婴儿出生的时间较短(五项试验,575名妇女;WMD −3.84 分钟;95% CI −5.41 至 −2.27分钟)。

仅有二项试验对Misgav-Ladach与传统(腹部低位中线)切口进行比较。 Misgav-Ladach方法伴随: 失血量减少(WMD −93.00;95% CI −132.72 至 −53.28毫升);手术时间较短(WMD −7.30;95% CI −8.32 至 −6.28分钟);到下床活动的时间较短(WMD −16.06;95% CI −18.22 至 −13.90小时);以及减少母亲术后住院时间(WMD −0.82;95% CI −1.08 至 −0.56天)。 所有以上结果均来自一项含339名妇女的试验。 Misgav-Ladach与传统切口间在产后贫血、伤口感染、伤口裂开、子宫内膜炎及发热未见有统计学显著性差异。

一项1974年的研究方法学不够合理,该研究对腹膜外与腹膜内剖宫产技术进行比较。 该试验未能得出可靠的结论。 评价作者还对所有与剖宫产有关的术前、术中和术后操作进行评价。

3.2. 剖宫产的腹部外科切口

该评价纳入四项试验,含576名产妇。 两项研究比较Joel-Cohen切口与Pfannenstiel(横行半月状)切口开腹,而另两项比较腹横肌切口(Mouchel 与 Maylard)与Pfannenstiel(横行半月状)切口。 主要结局指标是术后发热性疾病、镇痛需要、失血与输血。 次要结局包括手术时间、手术或术后并发症、贫血、发热、感染、伤口并发症、到下床活动的时间、到口服食物和饮水的时间、到开始母乳喂养的时间、住院时间、对手术的满意度,以及疤痕的外观。 婴儿的次要结局包括从麻醉到分娩的时间、Apgar评分、脐带血PH值、出生创伤、收住婴儿特护病房以及脑病。 其它结局包括照护人员满意度和费用。

与Pfannenstiel(横行半月状)切口比较,Joel-Cohen切口显示较少发生术后发热性疾病(两项试验,411名妇女;RR 0.35;95% CI 0.14–0.87)。 Joel-Cohen组的术后镇痛剂需要(一项试验,101名妇女;RR 0.55;95% CI 0.40–0.76)以及估计失血量(WMD −58.00;95% CI −108.51 至 −7.49毫升)较少。 其它次要结局,如手术时间、分娩时间、镇痛总剂量,以及术后产妇住院时间也有利于Joel-Cohen组。

没有直接比较Joel-Cohen切口与纵切口的研究。 两项比较肌肉切口与横行半月状切口的试验中,仅一项报告了对该评价有意义的结局。 该研究包括97名妇女,比较Maylard切口与Pfannenstiel(横行半月状)切口。 该研究报告两组间在发热性疾病、输血、术后住院或伤口感染上无差异。 纳入评价的研究均未进行过经济学分析。

4. 讨论

4.1. 结果的适用性

纳入评价剖宫产的外科手术技术的试验(5)是在中国、德国、意大利、葡萄牙、塞内加尔、南非和瑞典进行的;其中一项试验是在1974年进行的,其余均在1998至2002年间。作者定义的"Joel-Cohen"、"Misgav-Ladach"和"改良Misgav-Ladach" 技术的技术细节有一定差异,并非所有试验都报告了进行手术的人员取得资格的年数。 试验作者没有提供有关母亲满意度、健康服务利用和远期结局,如以后的生育、病理性胎盘粘连以及子宫破裂等。

第二篇评价中的试验(6)是在印度、法国和瑞士进行的,一项是1989年,另三项是2002年。同样,外科医生的经历,以及手术期间的其它操作,如抗生素的预防性应用,均未予说明。

基于评价的这些结果,与Pfannenstiel 和传统剖宫产技术(低中线位)相比,使用了看似最小锐性分离及沿自然组织平面进行钝性组织分离,即基于Joel-Cohen的技术有优点。 当然,发热性疾病、术后感染率、抗生素应用、伤口并发症、出血、疼痛、需用止痛剂和住院时间长短等是反映手术的近期结局。 在临床随机对照试验中很难对远期发病结局进行评估。 多数病例的粘连可能没有症状,要显示症状(疼痛、性交困难)或其他疾病(如继发不孕)的差异,需要对大量妇女进行评估。 这些试验未评估卫生系统与患者的直接和间接费用。

4.2. 干预的实施

剖宫产的技术。 该评价的证据提示,基于Joel-Cohen的技术有有益效果。 医疗保健机构在考虑实践改革时,为确保健康保健人员掌握用以确定术中并发症的技术,必须对医务人员进行一定的教育与培训。 如果打算改变方案,有必要保存完整的记录,以对妇女进行随访以发现近期和远期临床相关并发症。

剖宫产的腹部手术切口。 Joel-Cohen切口似乎优于Pfannenstiel切口。 上述考虑实践改革所关心的条件问题同样适用于这里。

4.3. 研究的意义

今后的研究应定位于评估手术费用以及妇女对特定手术技术引起的术后不适的看法。 有必要通过大规模随机对照试验,对上述操作的临床相关近期以及远期好处或并发症进行评估。 缝合与不缝合腹膜的比较是在英国和意大利各地47家医院所进行的多中心析因随机对照试验-CAESAR研究,在所征集的3031名妇女中进行评估的干预之一(7)。 预期研究的结果将于2009年发表。另一项国际性、部分析因随机对照试验正在阿根廷、智利、加纳、印度、肯尼亚、巴基斯坦和苏丹的20家医院进行(8)。 钝性与锐性切口,关闭与不关闭腹膜(骨盆与体壁的)是进行比较的五对干预中的两对。 该试验旨在在世界各地征集15000名妇女,预计到2010年底完成征集任务。

资助来源: 阿根廷,罗萨里奥,罗萨里奥围生儿研究中心。

致谢: 无。

参考文献

  • Sandmire HF. A guest editorial: every obstetric department should have a caesarean birth monitor. Obstetrical and gynecological survey 1996;51:703-704.
  • Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park M, Sutton PD. Births: final data for 2001. National Vital Statistics Reports 2002;51:1-102.
  • Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990;263:3286-3291.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G et al, for the WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006;367:1819–29.
  • Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD004662; DOI: 10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  • M Mathai, GJ Hofmeyr. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 1. Art. No.: CD004453; DOI: 10.1002/14651858.CD004453.pub2.
  • The CEASAR Study. National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU), University of Oxford, Oxford, United Kingdom. http://www.npeu.ox.ac.uk/caesar/ (accessed 10 March 2009).
  • The CORONIS Trial Collaborative Group. The CORONIS Trial. International study of caesarean section surgical techniques: a randomised fractional, factorial trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007;7:24; DOI:10.1186/1471-2393-7-24.

本文的引用应为: Abalos E. 剖宫产的外科技术: RHL评论(最新修订: 2009年5月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

分享