Хирургические техники выполнения кесарева сечения

Техники выполнения кесарева сечения, основанные на методе Джоэл-Коэна, которые включают тупое разделение тканей по ходу естественных волокон, с минимальным использованием рассечения острыми инструментами и неушивание обоих слоёв брюшины имеют преимущества по сравнению с методом Пфанненштиля и традиционным методом выполнения кесарева сечения (срединный разрез в нижней части живота) в плане таких краткосрочных результатов, как длительность операции, повышение температуры и оценочная кровопотеря.

RHL Commentary by Abalos E

1. ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия частота кесарева сечения постоянно увеличивается как в развитых, так и в развивающихся странах (1, 2, 3). Согласно Глобальному Обзору ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью, проведённому в 2004-2005 гг. в 24 регионах восьми стран Латинской Америки и собравшему данные по всем жещинам, поступившим на роды в 120 рандомизированно выбранных учреждения, средняя частота родоразрешений путём кесарева сечения составила 33%; в частных родильных домах частота кесаревых сечений доходила до 51% (4). Результаты Глобального Обзора ВОЗ показали, что повышенная частота кесаревых сечений ассоциируется с более высоким риском послеродового лечения антибиотиками, тяжёлой материнской заболеваемостью и смертностью, а также с повышенным уровнем смертности плодов и большим числом новорожденных, которые наблюдались в отделении интенсивной терапии в течение 7 дней по сравнению с новорожденными, рождёнными через естественные родовые пути.

Учитывая, что эта операция выполняется так часто, любая попытка снизить риски, связанные с ней (даже путём незначительных изменений хирургической процедуры с целью повлиять на определённый результат) скорее всего будет успешной в плане достижения лучших исходов для женщин и снижения затрат. Этот комментарий охватывает два Кокрановских обзора: (i) Техники выполнения кесарева сечения (5), целью которого стало сравнение результатов различных методов выполнения кесарева сечения (по Джоэл-Коэну, Мисгав-Ладаху, Пфанненштилю, модифицированный метод Мисгав-Ладаха, традиционный срединный разрез в нижних отделах живота и экстраперитонеальные/интраперитонеальные техники кесарева сечения) и обобщение данных обзора по индивидуальным аспектам методов кесарева сечения; и (ii) Хирургические разрезы брюшной стенки при кесаревом сечении (6), целью которого стало "оценить примущества и риски альтернативных методов хирургических разрезов передней брюшной стенки при кесаревом сечении". Для лучшего понимания различий между типами разрезов и видами ушивания слоёв тканей при различных хирургических техниках, смотрите Таблицу 1 (в разделе "Документы по теме" в прилагаемом окне).

2. МЕТОДЫ

В общем, оба обзора были объёмными и полными. В обзор были включены все обнаруженные адекватно контролируемые испытания. Авторы двух обзоров связались с авторами опубликованных рефератов и исследователями, которые обладали неопубликованными данными или проводили текущие исследования, для получения деталей по методологии и/или результатам, оценили включённые испытания на предмет методологического качества и соответствие требованиям для включения в обзор и в общем следовали корректным методам при проведении обзоров.

3. RESULTS

3.1. Техники выполнения кесарева сечения.

В данный обзор вошло 14 испытаний, насчитывающих 2950 женщин, которым было выполнено плановое или ургентное кесарево сечение. Первичные показатели результатов включали тяжёлые осложнения во время или после операции, в том числе повреждение органов, серьёзный сепсис, тромбоэмболию, потерю функции органа, необходимость пребывания в отделении интенсивной терапии или смерть; кровопотерю и переливание крови. Вторичные результаты включали краткосрочные исходы для женщины (такие как длительность операции, материнская смертность, пребывание в отделении интенсивной терапии, анемия, инфицирование раны, эндометрит, время, необходимое для того, чтобы возобновить активность, время до начала приёма пищи и питья внутрь, время до начала грудного вскармливания, повторные хирургические манипуляции в ране, боль и удовлетворение предоставленной медицинской помощью), краткосрочные исходы для новорожденного (такие как время от выполнения разреза на коже до извлечения плода, родовая травма, рН пуповинной крови, оценка по шкале Апгар, пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных, энцефалопатия и неонатальная или перинатальная смертность). Учитывались отсроченные исходы для матери (такие как последующие осложнения, связанные с раной, боль, бесплодие или осложнения во время будущих беременностей или операций), а также результаты, связанные с медицинскими услугами (длительность пребывания в стационаре матери или ребёнка, повторная госпитализация матери или ребёнка, или обоих, и затраты, связанные с этими ситуациями).

Для данного обзора авторы классифицировали методы "Джоэл-Коэна", "Мисгав-Ладаха" и "модифицированный метод Мисгав-Ладаха" как подгруппы техник, "основанных на методе Джоэл-Коэна". По сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю, выполнение техник, основанных на методе Джоэл-Коэна, ассоциировалось с меньшей кровопотерей [пять испытаний, 481 женщин; взвешенная разность средних (ВРС) −64,45 мл; 95% доверительный интервал (ДИ) от −91,34 до −37,56 мл]. Тяжёлые осложнения и переливание крови наблюдались слишком редко для того, чтобы выполнить значимый анализ. Техники, основанные на методе Джоэл-Коэна также ассоциировались с: меньшей продолжительностью операции (пять испытаний, 581 женщина; ВРС −18,65; 95% ДИ от −24,84 до −12,45 минут); более редким повышением температуры (восемь испытаний, 1412 женщин; относительный риск (ОР) 0,47; 95% ДИ 0,28–0,81); и более коротким периодом времени от выполнения разреза на коже до извлечения плода (пять испытаний, 575 женщин; ВРС −3,84 минут; 95% ДИ от −5,41 до −2,27 минут).

Только два испытания сравнили метод Мисгав-Ладаха с традиционным разрезом (срединным разрезом в нижних отделах живота). Метод Мисгав-Ладаха ассоциировался с: меньшей кровопотерей (ВРС −93,00; 95% ДИ от −132,72 до −53,28 мл); меньшей продолжительностью операции (ВРС −7,30; 95% ДИ от −8,32 до −6,28 минут); меньшим периодом времени, необходимым для того, чтобы возобновить активность, (ВРС −16,06; 95% ДИ от −18,22 до −13,90 часов); и более коротким пребыванием женщины в стационаре после операции (ВРС −0,82; 95% ДИ от −1,08 до −0,56 дней). Все эти результаты были получены из одного обзора, насчитывающего 339 женщин. Относительно послеоперационной анемии, инфицирования раны, несостоятельности швов, эндометрита или повышения температуры, между методом Мисгав-Ладаха и традиционным разрезом не было найдено значительных различий.

Одно исследование, проведённое в 1974 году, методологически некорректное, сравнило эктраперитонеальную и интреперитонеальную техники кесарева сечения. Из этого испытания нельзя было сделать надёжных выводов. Авторы обзора также проанализировали все предоперационные, послеоперационные процедуры и процедуры, проведённые во время кесарева сечения.

3.2. Хирургические разрезы брюшной стенки при кесаревом сечении

В этот обзор вошли четыре испытания, насчитывающие 576 женщин. Два исследования сравнили разрез по Джоэл-Коэну с разрезом по Пфанненштилю при лапаратомии, а два другие исследования сравнили поперечные разрезы мышц (по Мюхелу и Майларду) с разрезом по Пфанненштилю. Основные показатели результатов включали послеоперационную заболеваемость с повышением температуры, необходимость назначения обезболивающих препаратов, кровопотерю и переливание крови. Вторичные исходы включали длительность операции, осложнения во время или после операции, анемию, повышение температуры, осложнения со стороны раны, время, необходимое для возобновления активности, время до начала приёма пищи и питья внутрь, время до начала грудного вскармливания, продолжительность пребывания в стационаре, удовлетворение проведённой операцией и внешнее состояние рубца. Вторичные исходы для новорожденного включали время от начала наркоза до извлечения плода, оценку по шкале Апгар, рН пуповинной крови, родовую травму, пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных и энцефалопатию. Другие исходы включали удовлетворение медицинских работников и затраты.

Заболеваемость с повышением температуры наблюдалась реже при выполнении разреза по Джоэл-Коэну, чем при разрезе по Пфанненштилю (два испытания, 411 женщина; ОР 0,35; 95% ДИ 0,14–0,87). Необходимость в обезболивающих препаратах в послеоперационном периоде также была меньше в группе Джоэл-Коэна (одно испытание, 101 женщина; ОР 0,55; 95% ДИ 0,40–0,76), как и оценочная кровопотеря (ВРС −58,00; 95% ДИ от −108,51 до −7,49 мл). Другие вторичные исходы, такие как длительность операции, время родов, общая доза наркоза и послеоперационная длительность пребывания женщины в стационаре также были в пользу группы Джоэл-Коэна.

Ни одно из исследований не проводило прямого сравнения разреза по Джоэл-Коэну с вертикальным разрезом. Только одно из двух исследований, сравнивая разрезы, пересекающие мышщы, с разрезом по Пфанненштилю, указало исходы, представляющие интерес для данного обзора. Это исследование насчитывало 97 женщин, и сравнивало разрез по Майларду с разрезом по Пфанненштилю. Между двумя группами не было найдено никакой разницы в частоте заболеваемости с повышением температуры, частоте переливания крови, длительности пребывания в стационаре или частоте инфицирования раны. В исследованиях, включённых в данный обзор, экономический анализ не проводился.

4. Обсуждение

4.1. Применимость результатов

Испытания, включённые в обзор Техники выполнения кесарева сечения (5) были проведены в Китае, Германии, Индии, Италии, Португалии, Сенегале, Южной Африке и Швеции; одно из испытаний было проведено в 1974 г., а остальные - с 1998 г. по 2002 г. Были некоторые вариации в плане особенностей выполнения хирургических методик, обозначенные авторами как методы "Джоэл-Коэна", "Мисгав-Ладаха" и "модифицированный метод Мисгав-Ладаха", и не все испытания сообщали опыт в годах при определении квалификации персонала, выполняющего процедуры. Авторы испытаний не предоставили данных по степени удовлетворения женщины, использованию медицинских услуг и по таким отдалённым последствиям, как возможность забеременеть в будущем, плотное прикрепление/приращение плаценты, и разрыв матки.

Испытания, вошедшие во второй обзор (6) были проведены в Индии, Франции и Швейцарии - одно в 1989 г., а три остальных - в 2002 г. И снова, не был указан опыт хирургов, также как и другие процедуры во время операции, например, антибиотикопрофилактика.

Основываясь на результатах обзора, создаётся впечатление, что тупое разделение тканей по ходу естественных волокон, с минимальным использованием рассечения острыми инструментами, такое, как техники, основанные на методе Джоэл-Коэна, обладают преимуществами по сравнению с методом Пфанненштиля и традиционным методом выполнения кесарева сечения (срединный разрез в нижней части живота). Однако, заболеваемость с повышением температуры, частота послеоперационного инфицирования, осложнения со стороны раны, кровотечение, боль, необходимость назначения обезболивающих препаратов и длительность пребывания в стационаре отражают краткосрочные результаты. Отдалённые результаты, ассоциированные с заболеваемостью, было тяжело оценить в контексте рандомизированных контролируемых испытаний. Спайки могут протекать бессимптомно в большинстве случаев, и для того, чтобы продемонстрировать разницу между симптомами (боль, неприятные ощущения во время половых контактов) или другими заболеваниями (например, вторичное бесплодие), необходимо проанализировать большое количество женщин. Прямые и непрямые расходы со стороны как системы здравоохранения, так и со стороны потребителей, не были оценены в этих испытаниях.

4.2. Применение вмешательства

Техники выполнения кесарева сечения. Достоверные данные этого обзора позволяют предположить положительный эффект техник, основанных на методе Джоэл-Коэна. В лечебных учреждениях, с учётом внесения изменений в существующую клиническую практику, образования и обучения медицинского персонала, необходимо будет убедиться, что медицинские работники обладают достаточными навыками для выявления осложнений во время операции. Если планируется внести изменения в протоколы, желательно провести адекватное документальное фиксирование и дальнейшее наблюдение женщин для выявления клинически значимых краткосрочных и отдалённых осложнений.

Хирургические разрезы брюшной стенки при кесаревом сечении. Похоже что разрез по Джоэл-Коэну имеет преимущества по сравнению с разрезом по Пфанненштилю. В этом случае также могут быть применены вышеуказанные пожелания относительно тех мест, где рассматривается вариант изменения клинической практики.

4.3. Значение для научных исследований

Будущие исследования должны быть направлены на оценку затрат на проведение операции и мнение женщин по поводу послеоперационного дискомфорта, связанного с определённой хирургической методикой. Клинически значимые краткосрочные и отдалённые положительные последствия или осложнения вышеуказанных процедур должны быть оценены в крупных рандомизированных контролируемых испытаниях. Ушивание брюшины по сравнению с неушиванием было одним из воздействий, которое оценивалось у 3031 женщины, вошедшей в Исследование КЕСАР (CAESAR Study) - мультицентровое факториальное рандомизированное контролируемое испытание, проведённое в 47 больницах Объединённого Королевства и Италии (7). Результаты готовятся к публикации в 2009 г. Другое международное, фракционное, факториальное рандомизированное контролируемое испытание проводится в настоящее время в 20 больницах в Аргентине, Чили, Гане, Индии, Кении, Пакистане и Судане (8). Две из пяти пар сравниваемых воздействий - это сравнение тупого разделения с разрезом острым инструментом и сравнение ушивания с неушиванием брюшины (тазовой и париетальной). В испытание планируется включить 15000 женщин и ожидается, что набор участников завершиться к концу 2010 г.

Поддержка предоставлена: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Розарио, Аргентина.

Благодарность: отсутствует.

Литература

  • Sandmire HF. A guest editorial: every obstetric department should have a caesarean birth monitor. Obstetrical and gynecological survey 1996;51:703-704.
  • Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park M, Sutton PD. Births: final data for 2001. National Vital Statistics Reports 2002;51:1-102.
  • Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990;263:3286-3291.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G et al, for the WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006;367:1819–29.
  • Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD004662; DOI: 10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  • M Mathai, GJ Hofmeyr. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 1. Art. No.: CD004453; DOI: 10.1002/14651858.CD004453.pub2.
  • The CEASAR Study. National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU), University of Oxford, Oxford, United Kingdom. http://www.npeu.ox.ac.uk/caesar/ (accessed 10 March 2009).
  • The CORONIS Trial Collaborative Group. The CORONIS Trial. International study of caesarean section surgical techniques: a randomised fractional, factorial trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007;7:24; DOI:10.1186/1471-2393-7-24.

Данную публикацию следует цитировать : Abalos E. Хирургические техники выполнения кесарева сечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 мая 2009 г.) Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.

Отправить эту страницу