Techniques chirurgicales pour la césarienne

Les techniques de césarienne de type Joël-Cohen, au cours desquelles les tissus sont séparés le long de leurs plans naturels, en évitant au maximum l'utilisation d'instruments tranchants, et les deux feuillets du péritoine ne sont pas suturés, présentent des avantages en termes de résultats à court terme, tels que la durée de l'intervention, la fièvre et la perte sanguine estimée, comparées aux techniques de Pfannenstiel et classique (médiane sous-ombilicale).

Commentaire de la BSG par Abalos E

1. INTRODUCTION

Au cours des dernières décennies, les taux de césariennes ont augmenté dans le monde entier, aussi bien dans les pays développés qu'en voie de développement (1, 2, 3). Dans l'Enquête mondiale de l'OMS sur la surveillance de la santé maternelle et périnatale, menée entre 2004 et 2005 dans 24 régions de huit pays d'Amérique latine et qui a recueilli des données sur toutes les femmes admises pour accouchement dans 120 institutions sélectionnées de façon randomisée, le taux médian de césariennes était de 33% et pouvait atteindre jusqu'à 51% dans les cliniques privées (4). Les résultats de l'Enquête mondiale de l'OMS montrent que l'augmentation des taux de césariennes est associée à un risque accru d'antibiothérapie après l'accouchement et de morbidité et mortalité maternelles sévères ainsi qu'à une augmentation du taux de mortalité foetale et du nombre de nouveau-nés admis en unité de soins intensifs pendant 7 jours par rapport aux nouveau-nés nés par voie basse (4).

Étant donné la fréquence de cette opération, toute tentative visant à réduire les risques qui y sont associés (y compris celles n'engendrant que des modifications relativement faibles de l'intervention chirurgicale pour un résultat donné) est susceptible d'apporter des effets bénéfiques significatifs sur le plan financier et en matière de santé chez la femme. Ce commentaire porte sur deux analyses documentaires Cochrane: (i) une analyse sur les techniques de césarienne (5), qui visait à comparer les résultats des différentes méthodes de césarienne (Joël-Cohen, Misgav-Ladach, Misgav-Ladach modifié, Pfannenstiel, incision médiane sous-ombilicale classique ainsi que les techniques extrapéritonéale et intrapéritonéale) et résumer les résultats des analyses documentaires portant sur les aspects individuels des techniques de césarienne; (ii) et une sur les incisions abdominales pour la césarienne (6) dont l'objectif était de «déterminer les effets bénéfiques et les risques des différentes méthodes d'incision abdominale en cas de césarienne». Pour mieux comprendre les différences entre les types d'incisions et de sutures des tissus des diverses techniques chirurgicales, consultez le Tableau 1 (sous «Documents en rapport» dans l'encadré).

2. MÉTHODES

Dans l'ensemble, les deux analyses sont exhaustives. Elles incluent tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés. Les auteurs respectifs des deux analyses ont contacté les auteurs de résumés publiés et les chercheurs associés aux données non publiées ou aux études en cours pour obtenir plus de précisions sur la méthodologie employée et/ou les résultats obtenus; ils ont évalué si les essais inclus remplissaient les critères de qualité méthodologique et les conditions d'inclusion, et ils ont suivi des méthodes de bonne qualité générale pour la conduite des analyses.

3. RÉSULTATS

3.1. Techniques de césarienne

Cette analyse inclut 14 essais portant sur 2950 femmes ayant eu une césarienne d'urgence ou programmée. Les principales mesures de résultats étaient les complications peropératoires et postopératoires graves et notamment les lésions organiques, l'infection significative, la thromboembolie, l'insuffisance de certains organes, l'admission en unité de soins intensifs ou le décès, la perte sanguine ou la transfusion sanguine. Les résultats secondaires incluaient les résultats maternels à court terme (tels que la durée de l'intervention, la mortalité maternelle, l'admission en unité de soins intensifs, l'anémie, l'infection de paroi, l'endométrite, la durée précédant la mobilisation, la durée précédant l'ingestion d'aliments et de liquides, la durée précédant l'initiation de l'allaitement, la nécessité de reprise chirurgicale de la paroi, la douleur ou la satisfaction à l'égard des soins) et les mesures de résultats néonatal à court terme (telles que le délai entre l'incision de la peau et la naissance, le traumatisme à la naissance, le pH du sang du cordon, le score d'Apgar, l'admission en unité néonatale de soins intensifs et la mortalité néonatale ou périnatale). Les résultats maternels à plus long terme (tels que les complications de paroi à long terme, la douleur, les problèmes de fécondité ou les complications au cours des futures grossesses ou opérations chirurgicales) ont également été recueillis, ainsi que les résultats relatifs à l'utilisation des services de santé (la durée d'hospitalisation postopératoire de la mère et du nouveau-né, une nouvelle hospitalisation de la mère et/ou du nouveau-né et les coû;ts associés).

Dans le cadre de cette analyse, les auteurs ont classé les méthodes de «Joël-Cohen», «Misgav-Ladach» et «Misgav-Ladach modifié» comme des sous-groupes des techniques «de type Joël-Cohen». Comparées à la technique de Pfannenstiel, les méthodes de type Joël-Cohen étaient associées à une réduction des pertes sanguines (cinq essais, 481 femmes; différence moyenne pondérée (DMP) = -64,45 ml [intervalle de confiance à 95% (IC95): de -91,34 à -37,56 ml]). Le nombre de complications graves et de transfusions sanguines était insuffisant pour procéder à une analyse significative. Les méthodes de type Joël-Cohen étaient également associées à: une réduction de la durée de l'intervention (cinq essais, 581 femmes; DMP = -18,65 [IC95: de -24;84 à -12,45 minutes]), de la fièvre (huit essais, 1412 femmes; risque relatif (RR) = 0,47 [IC95: 0,28-0,81]) et du délai entre l'incision de la peau et la naissance du bébé (cinq essais, 575 femmes; DMP = -3,84 minutes [IC95: de -5,41 à -2,27 minutes]).

Seuls deux essais comparaient la technique de Misgav-Ladach à une incision classique (médiane sous-ombilicale). La technique de Misgav-Ladach était associée à: une réduction des pertes sanguines (DMP = -93,00 [IC95: de -132,72 à -53,28 ml]), de la durée de l'intervention (DMP = -7,30 [IC95: de -8,32 à -6,28 minutes]), de la durée précédant la mobilisation (DMP = -16,06 [IC95: de -18,22 à -13,90 heures]) et de la durée d'hospitalisation postopératoire de la mère (DMP = -0,82 [IC95: de -1,08 à -0,56 jours]). Tous ces résultats proviennent d'un essai qui portait sur 339 femmes. Aucune différence significative concernant l'anémie postopératoire, l'infection de paroi, la déhiscence de la cicatrice, l'endométrite ou la fièvre n'a été observée entre la technique de Misgav-Ladach et l'incision classique.

Une étude, datant de 1974 et de mauvaise qualité méthodologique, comparait les techniques extrapéritonéale et intrapéritonéale. Aucune conclusion fiable ne peut être formulée à partir ce cet essai Les auteurs de l'analyse ont également étudié les procédures pré-, per- et postopératoires associées aux césariennes.

3.2. Incisions chirurgicales de l'abdomen pour la césarienne

Cette analyse inclut quatre essais portant sur 576 femmes. Deux études comparaient l'incision de Joël-Cohen à l'incision de Pfannenstiel pour l'abord laparotomique et les deux autres comparaient des incisions transrectales (de Mouchel et Maylard) à l'incision de Pfannenstiel. Les principales mesures de résultats étaient la morbidité fébrile postopératoire, la nécessité d'analgésie, la perte sanguine et la transfusion sanguine. Les résultats secondaires incluaient la durée de l'intervention, les complications opératoires et postopératoires, l'anémie, la pyrexie, l'infection, les complications de paroi, la durée précédant la mobilisation, la durée précédant l'ingestion d'aliments et de liquides, la durée précédant l'initiation de l'allaitement, la durée d'hospitalisation, la satisfaction à l'égard de l'opération et l'apparence de la cicatrice. Les résultats secondaires du nouveau-né incluaient le temps écoulé entre l'anesthésie et la naissance, le score d'Apgar, le pH du sang du cordon, le traumatisme à la naissance, l'admission en unité spécialisée de soins néonatals et l'encéphalopathie. Parmi les autres résultats étudiés, citons la satisfaction des prestataires de soins et les coû;ts.

L'incision de Joël-Cohen était associée à une réduction de la morbidité fébrile postopératoire par rapport à l'incision de Pfannenstiel (deux essais, 411 femmes; RR = 0,35 [IC95: 0,14-0,87]). Les besoins en analgésiques postopératoires étaient également inférieurs dans le groupe de l'incision de Joël-Cohen (un essai, 101 femmes; RR = 0,55 [IC95: 0,40-0,76]), tout comme la perte sanguine estimée (DMP = -58,00 [IC95: de -108,51 à -7,49 ml]). Les autres résultats secondaires tels que la durée de l'intervention, la durée de l'accouchement, la dose totale d'analgésique et la durée d'hospitalisation postopératoire de la mère penchaient également en faveur du groupe de l'incision de Joël-Cohen.

Aucune étude ne comparait directement l'incision de Joël-Cohen à une incision verticale. Sur les deux études qui comparaient des incisions transrectales à l'incision de Pfannenstiel, une seule signalait des résultats d'intérêt pour cette analyse. Cette étude portait sur 97 femmes et comparait l'incision de Maylard à celle de Pfannenstiel. Aucune différence concernant la morbidité fébrile, la transfusion sanguine, la durée d'hospitalisation postopératoire ou l'infection de paroi n'a été signalée entre les deux groupes. Aucune analyse économique n'a été réalisée dans les études incluses.

4. Discussion

4.1. Applicabilité des résultats

Les essais inclus dans l'analyse documentaire portant sur les différentes techniques de césarienne (5) ont été menés en Chine, en Inde, en Italie, au Portugal, au Sénégal, en Afrique du Sud et en Suède. Un des essai datait de 1974 et les autres avaient eu lieu entre 1998 et 2002. Certains détails concernant les techniques définies par les auteurs comme «Joël-Cohen», «Misgav-Ladach» et «Misgav-Ladach modifié» variaient et le nombre d'années d'expérience du personnel qui réalisait les procédures n'était pas indiqué dans tous les essais. Les auteurs des essais n'ont pas fourni de données relatives à la satisfaction de la mère, l'utilisation des services de santé et les résultats à long terme tels que la fertilité ultérieure, le placenta accreta et la rupture utérine.

Les essais inclus dans la deuxième analyse documentaire (6) ont été menés en Inde, en France et en Suisse. Un avait eu lieu en 1989 et les trois autres en 2002. Là encore, l'expérience du chirurgien, ainsi que d'autres procédures réalisées au cours de l'opération telle que l'administration d'une antibioprophylaxie, n'étaient pas décrites.

D'après les résultats de ces analyses, il semble que la séparation atraumatique des tissus le long de leurs plans naturels, en évitant au maximum l'utilisation d'instruments tranchants, à savoir les techniques de type Joël-Cohen, présente des avantages comparée aux techniques de Pfannenstiel et classique (médiane sous-ombilicale). Toutefois, la morbidité fébrile, les taux d'infection postopératoire, l'administration d'antibiotiques, les complications de paroi, l'hémorragie, les douleurs, la nécessité d'analgésie et la durée d'hospitalisation reflètent la morbidité maternelle à court terme. Les résultats relatifs à la morbidité à long terme sont difficiles à évaluer dans le cadre d'essais comparatifs randomisés. Les adhérences pourraient être asymptomatiques dans la plupart des cas et il serait nécessaire d'évaluer un grand nombre de femmes afin de montrer une différence dans les symptômes (douleurs, dyspareunie) ou d'autres morbidités (comme une stérilité secondaire). Les coû;ts directs et indirects pour le système de santé et les utilisateurs n'ont pas été évalués dans ces essais.

4.2. Mise en oeuvre de l'intervention

Techniques de césarienne. Les preuves issues de cette analyse documentaire montrent un effet bénéfique des techniques de type Joël-Cohen. Dans les établissements de soins qui envisagent de modifier les pratiques, il serait nécessaire d'éduquer et de former le personnel soignant afin de s'assurer qu'il dispose des compétences nécessaires pour identifier les complications peropératoires. Si un changement de politique est planifié, la tenue d'un dossier médical et un suivi approprié pour la détection de complications importantes sur le plan clinique à court et à long terme seraient souhaitables.

Incisions chirurgicales de l'abdomen pour la césarienne. L'incision de Joël-Cohen semble avoir des avantages comparée à l'incision de Pfannenstiel. Les points soulevés plus haut concernant les établissements qui envisagent un changement de pratique sont également vrais ici.

4.3. Implications pour la recherche

Les futures recherches devraient avoir pour objectif d'évaluer les coû;ts de l'opération et les points de vue des femmes sur l'inconfort postopératoire associé à une technique chirurgicale donnée. Les effets bénéfiques et complications pertinents sur le plan clinique à court et à long terme des procédures mentionnées ci-dessus doivent être évalués dans le cadre d'essais comparatifs randomisés à grande échelle. La suture ou l'absence de suture du péritoine était l'une des interventions évaluées chez 3031 femmes recrutées dans l'étude CAESAR, un essai comparatif randomisé factoriel multicentrique mené dans 47 hôpitaux du Royaume-Uni et d'Italie (7). La publication des résultats est prévue en 2009. Un autre essai comparatif randomisé international, factoriel et fractionnel, est actuellement réalisé dans 20 hôpitaux d'Argentine, du Chili, du Ghana, d'Inde, du Kenya, du Pakistan et du Soudan (8). L'incision sans instruments tranchants contre l'incision avec instruments tranchants et la suture contre l'absence de suture du péritoine (viscéral et pariétal) sont deux des cinq paires d'interventions comparées. Cet essai a pour objectif d'inclure 15 000 femmes dans le monde, et le recrutement devrait être terminé d'ici la fin 2010.

Sources de soutien: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentine.

Remerciements: aucun.

Références

  • Sandmire HF. A guest editorial: every obstetric department should have a caesarean birth monitor. Obstetrical and gynecological survey 1996;51:703-704.
  • Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park M, Sutton PD. Births: final data for 2001. National Vital Statistics Reports 2002;51:1-102.
  • Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990;263:3286-3291.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G et al, for the WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006;367:1819-29.
  • Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD004662; DOI: 10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  • M Mathai, GJ Hofmeyr. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 1. Art. No.: CD004453; DOI: 10.1002/14651858.CD004453.pub2.
  • The CEASAR Study. National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU), University of Oxford, Oxford, United Kingdom. http://www.npeu.ox.ac.uk/caesar/ (accessed 10 March 2009).
  • The CORONIS Trial Collaborative Group. The CORONIS Trial. International study of caesarean section surgical techniques: a randomised fractional, factorial trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007;7:24; DOI:10.1186/1471-2393-7-24.

Ce document doit être cité comme suit: Abalos E. Techniques chirurgicales pour la césarienne: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er mai 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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