Técnicas quirúrgicas para la cesárea

Las técnicas basadas en Joel-Cohen para la cesárea, que incluyen la separación roma de los tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales con una mínima disección cortante y sin el cierre de ambas capas peritoneales, tienen ventajas sobre las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (mediana baja) en cuanto a los resultados a corto plazo, como la duración de la cirugía, la fiebre y la estimación de la pérdida de sangre.

Comentario de la BSR por Abalos E

1. INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, las tasas de cesárea han aumentado en todo el mundo tanto en países en desarrollo como en los países desarrollados (1, 2, 3). En la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health), que se realizó entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho países de América Latina y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesárea fue del 33%, en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51% (4). Los resultados de la Encuesta global de la OMS muestran que el aumento de las tasas de cesárea está asociado con un riesgo más alto de tratamiento antibiótico puerperal y morbilidad materna grave y mortalidad, además de un aumento en las tasas de mortalidad fetal, con un número más alto de neonatos admitidos en las unidades de cuidados intensivos durante siete días en comparación con los neonatos nacidos por parto vaginal (4).

Dado que la operación se realiza con tanta frecuencia, es probable que cualquier intento para reducir los riesgos asociados a ella, incluso con alteraciones relativamente modestas en el procedimiento quirúrgico para un resultado en particular, aporte beneficios significativos en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las mujeres. Este comentario abarca dos revisiones Cochrane: (a) Técnicas para la cesárea (5), que buscó comparar los resultados de varios métodos de cesárea (las técnicas de Joel-Cohen, Misgav-Ladach, Misgav-Ladach modificada, Pfannenstiel, la incisión tradicional abdominal mediana baja y las técnicas de cesárea extraperitoneal e intraperitoneal) y resumir los hallazgos de las revisiones de los aspectos individuales de las técnicas de cesárea; y (b) Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (6), que buscó «determinar los riesgos y los beneficios de los métodos alternativos de las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea». Para una mejor comprensión de las diferencias entre los tipos de incisión y el cierre de las capas de tejido en las distintas técnicas quirúrgicas, consulte la Tabla 1 (en «Documentos relacionados» en el recuadro).

2. MÉTODOS

En general, las dos son revisiones exhaustivas. Incluyen todos los estudios clínicos controlados de manera adecuada que pudieron identificarse. Los respectivos autores de las dos revisiones se pusieron en contacto con autores de resúmenes publicados y los investigadores asociados con los datos sin publicar o los estudios en curso para obtener información cabal sobre la metodología o los resultados. Además, evaluaron la calidad metodológica de los estudios clínicos incluidos así como la conveniencia de su inclusión, y generalmente siguieron métodos sólidos al realizar las revisiones.

3. RESULTADOS

3.1. Técnicas para la cesárea

Esta revisión incluye 14 estudios clínicos en los que participaron 2950 mujeres sometidas a una cesárea electiva o de emergencia. Las medidas de resultado primarias fueron complicaciones intraoperatorias y postoperatorias graves, que incluyen lesiones del órgano, septicemia importante, tromboembolia, insuficiencia orgánica, admisión a unidad de cuidados especializados o muerte, pérdida de sangre y transfusión de sangre. Los resultados secundarios incluyeron resultados a corto plazo para la mujer (como duración de la cirugía, muerte materna, admisión a la unidad de cuidados intensivos, anemia, infección de la herida, endometritis, tiempo hasta la movilización, tiempo hasta la ingesta oral de alimentos y bebidas, tiempo hasta el inicio de la lactancia, procedimientos quirúrgicos repetidos en la herida, dolor o satisfacción con la atención), medidas de resultado a corto plazo para el neonato (tiempo desde la incisión en la piel hasta el parto, traumatismo obstétrico, pH de la sangre del cordón umbilical, puntaje de Apgar, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, encefalopatía y muerte neonatal o perinatal). También se recopilaron resultados a largo plazo para la madre (complicaciones a largo plazo de la herida, dolor, problemas de fecundidad o complicaciones en cirugías o embarazos futuros), además de los resultados relacionados con el uso de los servicios sanitarios (duración de la hospitalización postoperatoria para la madre o el neonato, rehospitalización de la madre o el neonato, o ambos, y costos relacionados).

Para los propósitos de esta revisión, los autores clasificaron los métodos de «Joel-Cohen», «Misgav-Ladach» y «Misgav-Ladach modificado» como subgrupos de las técnicas «basadas en Joel-Cohen». En comparación con la cesárea de Pfannenstiel, los métodos basados en Joel-Cohen se asociaron con menos pérdida de sangre (cinco estudios clínicos, 481 mujeres, diferencia de medias ponderadas [DMP]: -64.45 ml, intervalo de confianza [IC] del 95%: -91.34 ml a -37.56 ml). Las complicaciones graves y las transfusiones fueron demasiado pocas para realizar un análisis significativo. Los métodos basados en Joel-Cohen también se asociaron con menor duración de la cirugía (cinco estudios clínicos, 581 mujeres, DPM: -18,65; IC 95%: -24,84 a -12,45 minutos), menos fiebre (ocho estudios clínicos, 1412 mujeres, riesgo relativo [RR]: 0,47; IC 95%: 0,28 a 0,81) y menor tiempo desde la incisión en la piel hasta el parto (cinco estudios clínicos, 575 mujeres, DMP: -3,84 minutos, IC 95%: -5,41 a -2,27 minutos).

Solo dos estudios clínicos compararon la incisión de Misgav-Ladach versus la incisión tradicional (abdominal mediana baja). El método de Misgav-Ladach se asoció con disminución de la pérdida de sangre (DMP: -93,00; IC 95%: -132,72 ml a -53,28 ml), menor duración de la cirugía (DMP: -7,30; IC 95%: -8,32 a -6,28 minutos), menor tiempo hasta la movilización (DMP: -16,06; IC 95%: -18,22 a -13,90 horas) y reducción de la duración de la hospitalización postoperatoria para la madre (DMP: -0,82; IC 95%: -1,08 a -0,56 días). Todos estos resultados provienen de un estudio clínico en el que participaron 339 mujeres. No se encontraron diferencias significativas entre la incisión de Misgav-Ladach y la incisión tradicional en cuanto a la anemia postoperatoria, la infección o dehiscencia de la herida, la endometritis o la fiebre.

Un estudio de 1974, que no fue sólido desde el punto de vista de la metodología, comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal e intraperitoneal. No se pueden establecer conclusiones confiables de este estudio clínico. Los autores de la revisión también analizaron todos los procedimientos pre, intra y postoperatorios relacionados con las cesáreas.

3.2. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea

Esta revisión comprende cuatro estudios clínicos que incluyen 576 mujeres. Dos estudios compararon la incisión de Joel-Cohen con la incisión de Pfannenstiel para acceso laparotómico, y los otros dos estudios compararon las incisiones transversas con corte de tejido muscular (Mouchel y Maylard) con la incisión de Pfannenstiel. Las medidas de resultado principales fueron morbilidad febril postoperatoria, necesidad de analgesia, pérdida de sangre y transfusión de sangre. Los resultados secundarios incluyeron la duración de la cirugía, complicaciones operatorias o postoperatorias, anemia, fiebre alta, infección, complicaciones de la herida, tiempo hasta la movilización, tiempo hasta la ingesta oral de alimentos y bebidas, tiempo hasta el inicio de la lactancia, duración de la hospitalización, satisfacción con la cirugía y apariencia de la cicatriz. Los resultados secundarios para el neonato incluyeron tiempo desde la anestesia hasta el parto, puntaje de Apgar, pH de la sangre del cordón umbilical, traumatismo obstétrico, ingreso a una unidad de cuidados especiales neonatales y encefalopatía. Otros resultados incluyeron satisfacción del cuidador y costos.

La incisión de Joel-Cohen mostró menos morbilidad febril postoperatoria que la incisión de Pfannenstiel (dos estudios clínicos, 411 mujeres, RR: 0,35; IC 95%: 0,14 a 0,87). La necesidad de analgésicos postoperatorios también fue menor en el grupo de Joel-Cohen (un estudio clínico, 101 mujeres, RR: 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,76), así como la estimación de la pérdida de sangre (DMP: -58,00 ml, IC 95%: -108,51 ml a -7,49 ml). Otros resultados secundarios como la duración de la cirugía, el tiempo hasta el nacimiento, la dosis total de analgésicos y la duración de la hospitalización postoperatoria de la madre también favorecieron al grupo de Joel-Cohen.

Ningún estudio comparó directamente la incisión de Joel-Cohen con la incisión vertical. Solo uno de los dos estudios que compararon las incisiones con corte muscular con la incisión de Pfannenstiel informó resultados de interés para esta revisión. Este estudio incluyó 97 mujeres y comparó la incisión de Maylard con la incisión de Pfannenstiel. No se informaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la morbilidad febril, la transfusión de sangre, la duración de la hospitalización postoperatoria y la infección de la herida. No se llevaron a cabo análisis económicos en los estudios incluidos en la revisión.

4. Discusión

4.1. Aplicabilidad de los resultados

Los estudios clínicos incluidos en la revisión Técnicas para la cesárea (5) se realizaron en Alemania, China, India, Italia, Portugal, Senegal, Sudáfrica y Suecia; uno de los estudios clínicos se realizó en 1974 y el resto entre 1998 y 2002. Hubo alguna variación en los detalles de las técnicas definidas por los autores como técnicas de «Joel-Cohen», «Misgav-Ladach» y «Misgav-Ladach modificada», y no todos los estudios clínicos informaron los años de preparación del personal que realizó los procedimientos. Los autores de los estudios clínicos no proporcionaron datos sobre la satisfacción de la madre, el uso de los servicios sanitarios y los resultados a largo plazo como fecundidad posterior, placenta anormalmente adherida y rotura uterina.

Los estudios clínicos de la segunda revisión (6) se realizaron en la India, Francia y Suiza, uno en 1989 y los otros tres en 2002. Nuevamente, no se describien la experiencia del cirujano ni otros procedimientos durante la cirugía, como la profilaxis antibiótica.

En función de los resultados de la revisión, parece que la separación roma de los tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales, con una mínima disección cortante, es decir, las técnicas basadas en Joel-Cohen, tienen ventajas en comparación con las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (mediana baja). No obstante, la morbilidad febril, las tasas de infección postoperatoria, el uso de antibióticos, las complicaciones de la herida, la hemorragia, el dolor, la necesidad de analgesia y la duración de la hospitalización reflejan los resultados a corto plazo. Es difícil evaluar los resultados de la morbilidad a largo plazo en el contexto de estudios clínicos aleatorizados controlados. Las adherencias pueden ser asintomáticas en la mayoría de los casos y es necesario evaluar un número mayor de mujeres para mostrar una diferencia entre los síntomas (dolor, dispareunia) u otra morbilidad (como esterilidad secundaria). En estos estudios clínicos no se evaluaron los costos directos e indirectos tanto para el sistema de salud como para las usuarias.

4.2. Implementación de la intervención

Técnicas para la cesárea. La evidencia de esta revisión sugiere un efecto beneficioso de las técnicas basadas en Joel-Cohen. En los centros de atención de la salud que consideren un cambio en la práctica, sería necesario educar y capacitar al personal médico para garantizar que desarrollen las destrezas para identificar las complicaciones intraoperatorias. Si se planea un cambio en la política, se recomienda conservar adecuadamente los registros y realizar el seguimiento correspondiente a las mujeres para la detección de complicaciones clínicamente relevantes tanto a corto como a largo plazo.

Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea. La incisión de Joel-Cohen parece tener ventajas en comparación con la incisión de Pfannenstiel. Las inquietudes mencionadas sobre los centros de atención que consideren un cambio en la práctica también se aplican en este caso.

4.3. Implicaciones para la investigación

Es necesario programar una investigación para evaluar los costos de la operación y las opiniones de las mujeres en relación con las molestias postoperatorias asociadas particularmente con las técnicas quirúrgicas. Se deben evaluar, en estudios clínicos controlados aleatorizados grandes, los beneficios o las complicaciones clínicamente relevantes a corto y largo plazo de los procedimientos mencionados anteriormente. El cierre versus el no cierre del peritoneo fue una de las intervenciones que se evaluó en 3031 mujeres reclutadas para el estudio CAESAR, un estudio clínico controlado aleatorizado multicéntrico y de diseño factorial que se realizó en 47 hospitales de todo el Reino Unido e Italia (7). Se espera que los resultados se publiquen en el 2009. Otro estudio clínico controlado aleatorizado fraccionado y diseño factorial se está llevando a cabo internacionalmente en 20 hospitales de Argentina, Chile, Ghana, India, Kenia, Pakistán y Sudán (8). La incisión roma versus la incisión cortante, y el cierre versus el no cierre del peritoneo (pélvico y parietal) son dos de los cinco pares de intervenciones que se están comparando. El estudio clínico tiene como objetivo reclutar 15 000 mujeres de todo el mundo y se espera que el reclutamiento termine a fines del 2010.

Fuentes de financiamiento: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentina.

Agradecimientos: ninguno.

Referencias

  • Sandmire HF. A guest editorial: every obstetric department should have a caesarean birth monitor. Obstetrical and gynecological survey 1996;51:703-704.
  • Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park M, Sutton PD. Births: final data for 2001. National Vital Statistics Reports 2002;51:1-102.
  • Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990;263:3286-3291.
  • Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G et al, for the WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. The Lancet 2006;367:1819–29.
  • Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD004662; DOI: 10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  • M Mathai, GJ Hofmeyr. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 1. Art. No.: CD004453; DOI: 10.1002/14651858.CD004453.pub2.
  • The CEASAR Study. National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU), University of Oxford, Oxford, United Kingdom. http://www.npeu.ox.ac.uk/caesar/ (accessed 10 March 2009).
  • The CORONIS Trial Collaborative Group. The CORONIS Trial. International study of caesarean section surgical techniques: a randomised fractional, factorial trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2007;7:24; DOI:10.1186/1471-2393-7-24.

Este documento debería citarse como: Abalos E. Técnicas quirúrgicas para la cesárea: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de mayo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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