Version par manoeuvre externe dans la prise en charge de la présentation du siège.

La version par manœuvre externe est une manœuvre peu onéreuse pouvant être réalisée en consultation externe. Il s'agit d'une méthode sans danger et très efficace qui, lorsqu'elle est réalisée à terme, permet de réduire le risque d'accouchement du siège par voie basse et de césarienne. Il est recommandé de s'assurer de disposer d'un accès facile à une salle d'opération équipée avant de tenter cette procédure.

Commentaire de la BSG par Lede R

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

La version par manœuvre externe (VME) est pratiquée afin d'éviter un accouchement par le siège dans la prise en charge de cette présentation. Alors que la VME est apparemment sans danger et souvent couronnée de succès lorsqu’elle est tentée avant terme, elle n'est efficace dans la réduction du taux d’accouchement par le siège, par voie basse et par césarienne, que lorsqu’elle est pratiquée à terme. Aucune des études incluses dans l’analyse Cochrane portant sur la pratique de la VME avant terme n’a décelé de réduction statistiquement significative des accouchements par le siège bien que les résultats des VME répétées aient été plutôt prometteurs. Tous les essais sur la VME à terme sauf un ont montré une réduction significative des taux d’accouchements par le siège.

L’enthousiasme suscité par la VME avant terme auprès des médecins est lié à son taux élevé de réussite immédiate (environ 70 %), mais celle-ci est suivie par un taux élevé de retour en présentation du siège. En revanche, lorsque la VME est pratiquée à terme, le taux de présentations non céphaliques à l’accouchement est plus faible que dans le groupe n’ayant pas eu de VME (32,6 % contre 78,3 %). Le taux de césariennes n’est pas réduit lorsque la VME est pratiquée avant terme, mais est quasiment réduit de moitié lorsqu’elle est pratiquée à terme (15,8 % contre 30,1 %). Sur ce point, les taux de césariennes relevés dans les études individuelles sont compris entre 8 % et 28 % dans les groupes ayant eu une VME et entre 11 % et 74 % dans les groupes témoins. Il ne fait aucun doute que ces chiffres reflètent les différentes politiques de prise en charge de la présentation du siège au moment de l’accouchement.

Tous les essais cliniques comparatifs ayant pu être identifiés remplissaient les critères d'inclusion prédéfinis. Tous ont été inclus.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La présentation du siège a des effets indésirables sur l'issue périnatale. À terme, on compte entre 3 et 5 % de présentations du siège. Les accouchements par voie basse en cas de présentation du siège sont associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles et néonatales, mais l’accouchement par césarienne n’élimine pas le risque d’accouchement difficile lié à la tête dernière. Les résultats d’un essai comparatif randomisé récent (1),suggèrent toutefois que la césarienne constitue l’option recommandée pour accoucher un fœtus en cas de présentation du siège (risque relatif (RR) pour les résultats périnatals indésirables = 0,33 [intervalle de confiance (IC) 95 : 0,19-0,56]). Aucune différence n’a été décelée en matière d’issue indésirable chez la mère (RR = 1,24 [IC95 : 0,79-1,95]).

2.2. Faisabilité de l'intervention

La version par manœuvre externe est une manœuvre peu onéreuse pouvant être réalisée en consultation externe. Elle est pratiquée en appliquant une pression douce sur la paroi abdominale de la mère, visant tout d’abord à réduire l’axe longitudinal du fœtus, puis à réaliser une rotation vers l’avant. Il est recommandé de ne procéder qu’à une à trois tentatives. La pratique habituelle consiste à répéter la tentative de VME quelques jours après un échec, mais cela n’a pas fait l’objet d’une évaluation spécifique. La VME ne nécessite pas un médecin hautement qualifié, mais un médecin raisonnable. L’auscultation du rythme cardiaque fœtal est recommandée au cours de la procédure afin de déceler une bradycardie fœtale, même si cette dernière n’est pas très fréquente. Une tocolyse au cours de la procédure améliore le taux de réussite de la VME. La tocolyse est recommandée en cas d’échec d’une première tentative sans tocolyse. D'autres complications comme le saignement vaginal, l'hématome rétroplacentaire et le décès du fœtus sont rares mais ont été décrits principalement en cas de pratique de la VME avant terme.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Tous les essais inclus dans cette analyse Cochrane ont approximativement considéré les mêmes critères d'exclusion concernant la VME : cicatrice utérine, antécédent de saignement vaginal, grossesse multiple, antécédent de césarienne, retard de croissance intra-utérin (RCIU), test à l’ocytocine non réactif, menace d’accouchement prématuré et oligoamnios. Ainsi, les conclusions s’appliquent uniquement aux patientes présentant un faible risque en cas de présentation du siège d’un fœtus sain et unique. Les études passées en revue portaient sur des femmes de différentes origines ethniques. Les résultats ne varient pas entre les groupes ethniques, ce qui améliore la validité des conclusions. Par ailleurs, les études passées en revue ont inclus à la fois la VME à terme et la VME avant terme, permettant de tirer des conclusions solides dans les deux cas.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Avant toute tentative de VME, la présentation du fœtus doit être déterminée avec précision. Cela peut généralement être réalisé par un examen clinique minutieux. Il est également important de connaître l’âge gestationnel du fœtus et d’obtenir l’autorisation des parents. La réussite de la mise en œuvre de la VME ne requiert pas de conditions très spéciales : une table d’examen et un stéthoscope obstétrical sont suffisants. Afin de confirmer la présentation du fœtus, il convient d’obtenir un second avis par un obstétricien / une sage-femme confirmé(e). Si cette technique est disponible, une échographie devrait également être pratiquée. La disponibilité immédiate d'une salle d'opération équipée est recommandée avant toute tentative de VME.

2.5. RECHERCHE

Le rôle de la VME dans la prise en charge de la présentation du siège au cours du travail, du deuxième jumeau se présentant par le siège et après la rupture de la poche des eaux doit encore faire l’objet d’une évaluation appropriée.

Références

  • Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. The lancet 2000;356:1368-1369.

Ce document doit être cité comme suit : Lede R. External cephalic version for the management of breech presentation: Commentaire de la BSG (dernière révision : 13 March 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager