Versión cefálica externa para el tratamiento de la presentación podálica

La versión cefálica externa es una maniobra cuyo costo no es alto y que se puede realizar en consultorios externos. Es segura y muy satisfactoria y, cuando se la realiza al término, reduce el riesgo de parto vaginal en presentación podálica y de cesárea. Antes de intentar este procedimiento, se recomienda asegurarse de contar con fácil acceso al quirófano.

Comentario de la BSR por Lede R

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La versión cefálica externa (VCE) se utiliza para evitar el parto en presentación podálica. Aunque la versión cefálica externa es aparentemente segura y tiene un alto grado de éxito cuando se intenta antes de término, es una técnica efectiva para la reducción de los índices de partos vaginales en presentación podálica y por cesárea sólo cuando se realiza en un embarazo a término. Ninguno de los estudios incluidos en la revisión Cochrane, que analizaron el uso de la versión cefálica externa antes de término, registró una reducción en el parto de la presentación podálica; a pesar de que los resultados de las versiones cefálicas externas repetidas parecían ser promisorios. De los estudios clínicos de la versión cefálica externa en embarazos a término, todos excepto uno lograron una reducción significativa en los índices de parto en presentación podálica.

La versión cefálica externa antes de término comenzó a atraer a los médicos por el elevado índice de éxito inmediato (aproximadamente un 70%), pero éste está seguido por un alto índice de reversión. Por otro lado, cuando la versión cefálica externa se realiza a término, el índice de presentación no cefálica al nacer es menor que el índice del grupo en el que no se intentó la versión cefálica externa (32.6% versus 78.3%). El índice de cesárea no se reduce si la versión cefálica externa se realiza antes de término pero se reduce casi a la mitad si se realiza a término (15.8% versus 30.1%). Respecto de esta reducción, los índices de cesárea en estudios individuales varían entre el 8% y el 28% en los grupos de versión cefálica externa y del 11% al 74% en los grupos control. Indudablemente, estos números reflejan los distintos métodos de manejo para la presentación podálica en el parto.

Todos los estudios clínicos controlados identificables cumplieron con los criterios de inclusión definidos previamente. Se incluyeron todos esos estudios.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La presentación podálica afecta de manera adversa el resultado perinatal. En los partos a término, aproximadamente de un 3% a un 5% de las presentaciones son podálicas. Los partos vaginales en presentación podálica están asociados a un aumento de la morbimortalidad materna y neonatal, pero el parto por cesárea no elimina la posibilidad de un parto difícil en caso de que la cabeza salga en último lugar. Sin embargo, los hallazgos de un estudio clínico aleatorizado controlado reciente (1) sugieren que la cesárea es la alternativa que se recomienda en caso de un parto en presentación podálica (riesgo relativo [RR] para resultado perinatal adverso: 0,33; intervalo de confianza del 95%: 0.19 a 0.56). No se detectó diferencia en resultados maternos adversos (RR 1.24, IC 95%: 0.79 a 1.95).

2.2. Factibilidad de la intervención

La versión cefálica externa es una maniobra cuyo costo no es alto y que se puede realizar en consultorios externos. Se realiza ejerciendo una presión suave sobre la pared abdominal de la madre, dirigida en primer lugar a reducir el eje longitudinal fetal y, luego, a provocar un giro completo. Se recomienda realizar entre uno a tres intentos solamente. La práctica habitual consiste en repetir los intentos de la versión cefálica externa unos días después del intento fallido, pero este procedimiento no se evaluó de manera específica. La versión cefálica externa no requiere de un médico altamente capacitado, sólo se necesita un médico con criterio. Se recomienda la auscultación de la frecuencia cardiaca durante el procedimiento con la finalidad de detectar bradicardia fetal, aunque ésta no es muy común. La tocólisis durante el procedimiento mejora el índice de éxito de la versión cefálica externa. Se recomienda cuando falla el primer intento sin tocólisis. No son frecuentes otras complicaciones como el sangrado vaginal, el desprendimiento normoplacentario y la muerte fetal, pero estos cuadros se presentaron principalmente cuando se realiza la versión cefálica externa antes de término.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Todos los estudios clínicos incluidos en esta revisión Cochrane tuvieron en cuenta aproximadamente los mismos criterios de exclusión para la versión cefálica externa: cicatrices uterinas, sangrado vaginal previo, embarazo múltiple, cesáreas previas, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), prueba de estrés no reactiva, amenaza de trabajo de parto prematuro y oligohidramnios. De modo que las conclusiones se aplican únicamente a pacientes de bajo riesgo con feto único saludable en presentación podálica. Los estudios revisados incluyeron a mujeres de diferentes orígenes étnicos. Los resultados no difieren entre los grupos étnicos, lo que hace más certera la validez de las conclusiones. Además, los estudios revisados incluyeron tanto la versión cefálica externa a término como antes de término, lo que permitió la elaboración de conclusiones sólidas en ambos casos.

2.4. Implementación de la intervención

Antes de intentar la versión cefálica externa, se debe determinar con exactitud la presentación fetal. Esto generalmente se puede lograr mediante un examen clínico cuidadoso. También es importante conocer la edad gestacional del feto y obtener la autorización de los padres. La versión cefálica externa no requiere condiciones muy especiales para que la implementación sea exitosa; el uso de una camilla y un estetoscopio fetal es un método adecuado. Para confirmar la presentación fetal, se recomienda obtener una segunda opinión de un obstetra o una partera con experiencia. Además, se debe realizar una ecografía, de estar disponible. Se recomienda la disponibilidad inmediata de instalaciones quirúrgicas antes de intentar la versión cefálica externa.

2.5. Investigación

El papel de la versión cefálica externa en el manejo de la presentación podálica durante el trabajo de parto, el segundo gemelar en presentación podálica y el procedimiento después de la rotura de membranas amnióticas todavía no se ha evaluado adecuadamente.

Referencias

  • Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. The lancet 2000;356:1368-1369.

Este documento debería citarse como: Lede R. Versión cefálica externa para el tratamiento de la presentación podálica: Comentario de la BSR (última revisión: 13 de marzo de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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