足月臀位分娩的计划剖宫产术

与计划阴道分娩相比,计划剖宫产可降低足月单胎臀位婴儿的围生儿或新生儿死亡率,或严重新生儿疾病发病率,其代价是母亲患病率有一定程度增加。 有关剖宫产远期影响的资料不多。 无论发展中国家还是发达国家,仅在胎头外倒转术失败后,方考虑计划剖宫产。

RHL评论 由Conde-Agudelo A撰写

1. 证据总结

该评价旨在(1)对所选足月臀先露,比较计划剖宫产策略和计划阴道分娩策略的妊娠结局。 与计划阴道分娩组相比,计划剖宫产组的围生儿或新生儿死亡或严重新生儿疾病的风险均显著较低。 在围生儿死亡率高的国家,上述风险的降低较小。 与计划阴道分娩组相比,计划剖宫产组母亲的疾病风险略高,但同样有统计学意义。

总地说,检索和查找试验、提取和分析数据的方法以及数据的表达方式(图和文字)均令人满意。 纳入了所有相关对照试验并分析恰当。 对高围生儿死亡率和低围生儿死亡率的国家做亚组分析。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

3-4%的足月单胎妇女有臀先位。 在先前的一项拉丁美洲研究中,我们报道了与孕龄无关,臀先露胎儿分娩时的死亡率几乎是头先露胎儿的十倍(2)。 拉丁美洲围生学和人类发育中心(乌拉圭的蒙得维的亚)的围生儿信息系统数据库的资料显示,66%的足月单胎臀先露做过剖宫产。 此外,与足月臀位剖宫产分娩相比,足月臀位阴道分娩的围生儿死亡风险增加几乎9倍。

2.2. 结果的适用性

被研究妇女的44%来自高围生儿死亡率的国家(发展中国家), 在这些国家,计划剖宫产分娩对婴儿的益处远低于低围生儿死亡率国家。 一个可能的解释是,高围生儿死亡率国家的产科医务人员可能对臀位阴道分娩更有经验和技术更熟练。 因而,总的试验结果可能不适用于发展中国家。 有足够的证据表明,足月臀位胎头外倒转术分别使非头位分娩和剖宫产减少近60%和50%,而无论在发展中国家还是在发达国家均未发现对围生儿死亡率有明显不利影响(3)。 由于计划剖宫产产妇发病率和死亡率增加,应将主要重点放在提高胎头外倒转术率,以降低需剖宫产分娩数。

2.3. 干预的实施

在大多数发展中国家对所有足月臀先露行计划剖宫产还需另外投入大量的资金。 此外,由于这些国家的区域麻醉、输血和无菌条件等设备较差,对所有臀先露行剖宫产的方针将增加母亲的风险。 而且由于子宫上的疤痕,使她们的今后妊娠更加危险。 因此,在有些地区剖宫产的风险可能超过阴道分娩的风险。

为一例避免婴儿死亡或受损而需额外实施的剖宫产数在低围生儿死亡率国家大约是7例,在高围生儿死亡率国家是39例。 因此,在这些国家实施较多剖宫产术,消耗极大的资源。

无论是发展中国家还是发达国家,仅在胎头外倒转术尝试并失败后,才应考虑计划剖宫产。 而且,应尽可能推迟臀位分娩,以便有时间自发倒转,出现头位分娩。

不可能使所有的足月臀位通过剖宫产分娩。 该系统评价表明,由于母亲坚持阴道分娩,臀位产程突然发动,或象双胎的第二个胎儿为臀位的特殊情况,9%的臀位仍经阴道分娩。 因此有必要继续为所有产科医务人员提供臀位阴道分娩的技术。

3. 研究

  • 应当在发展中国家开展更多研究以评价策略转向剖宫产的资源后果, 可是不仅由于伦理方面的原因也由于实际问题,诸如如何招募足够数量的能接受随机化的病人等,只在高围生儿死亡率国家做一项新随机研究的可能性很小。
  • 应当对阴道分娩或者剖宫产分娩足月臀位胎儿的远期发病率和精神运动发育进行评估。
  • 应该对剖宫产和阴道臀位分娩后的母亲远期发病率进行研究。

参考文献

  • Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, 2001. CD000166.
  • Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America . Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2000;79:371-378.
  • Hofmeyr GJ, Kulier R . External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review) . In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 2, 2001. CD000083.

本文的引用应为: Conde-Agudelo A. 足月臀位分娩的计划剖宫产术: RHL评论(最新修订: 2003年9月8日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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