Плановое кесарево сечение в случае тазового предлежения доношенного плода

По сравнению с плановым естественным родоразрешением плановое кесарево сечение снизило перинатальную и неонатальную смертность, а также неонатальную заболеваемость в случае одноплодной доношенной беременности в тазовом предлежании за счет несколько повышенной материнской заболеваемости. Информации по долгосрочным последствиям кесарева сечения недостаточно. Как в развивающихся, так и в развитых странах вопрос планового кесарева сечения следует рассматривать только после неудавшейся попытки наружного поворота на головку.

Комментарий БРЗ. Автор: Conde-Agudelo A

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Задача данного обзора (1) состояла в сравнении показателей исхода беременности при использовании тактики планового кесарева сечения и планового естественного родоразрешения в случае тазового предлежания доношенного плода. В группе планового кесарева сечения показатель суммарного риска перинатальной и неонатальной смертности, а также тяжелой неонатальной заболеваемости был существенно ниже, чем в группе планового родоразрешения через естественные родовые пути. В странах с высоким показателем перинатальной смертности снижение риска было меньшим. В группе планового кесарева сечения также наблюдалось статистически значимое, но небольшое повышение риска материнской заболеваемости по сравнению с группой планового родоразрешения через естественные родовые пути.

В целом, методы, использованные для поиска и проведения исследований, обобщения и анализа данных, и методы представления данных (графический и текстовый) были адекватными. Были включены и надлежащим образом проанализированы все относящиеся к теме контролированные исследования. Анализ подгрупп был проведен по странам с низкой и высокой перинатальной смертностью.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Тазовое предлежание возникает в трех - четырех процентах случаев одноплодной беременности. На основнии результатов предыдущего исследования, проведенного в Латинской Америке, мы сообщали, что риск летального исхода в родах был почти в десять раз выше для плода в тазовом предлежании по сравнению с плодом в головном предлежании независимо от срока гестации (2). База данных перинатальной информационной системы (Perinatal Information System) Латиноамериканского центра перинатологии и развития человека (Монтевидео, Уругвай) демонстрирует, что в 66% случаях доношенной одноплодной беременности в тазовом предлежании проводилось кесарево сечение. Более того, в сравнении с доношенной беременностью в тазовом предлежании, завершившейся кесаревым сечением, родоразрешение при тазовом предлежании через естественные родовые пути, ассоциировались с почти девятикратным повышением риска перинатальной смертности.

2.2. Применимость результатов

Сорок четыре процента женщин в исследованиях - из стран с высокой перинатальной смертностью (развивающиеся страны). В этих странах преимущества планового кесарева сечения для новорожденного были намного меньше, чем в странах с низким показателем перинатальной смертности. Объяснением этому может быть то, что медработники, оказывающие помощь в родах в странах с высокой перинатальной смертностью, могут иметь больше опыта и навыков в обеспечении естественного родоразрешения при тазовом предлежании. В таком случае, результаты исследований нельзя обобщать для развивающихся стран. Существуют убедительные доказательства, что наружный поворот на головку при тазовом предлежании доношенного плода снижает количество родов в неголовном предлежании и родоразрешений с помощью кесарева сечения приблизительно на 60% и 50% соответственно, не оказывая существенного негативного влияния на перинатальную смертность как в развивающихся, так и в развитых странах (3). Из-за повышенной материнской заболеваемости и смертности, ассоциируемых с плановым кесаревым сечением, основное внимание следует уделять повышению частоты наружного поворота на головку с целью уменьшения необходимости проведения кесарева сечения.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Выполнение планового кесарева сечения для всех доношенных плодов в тазовом предлежании потребует в большинстве развивающихся стран крупных дополнительных инвестиций. Более того, в таких странах в лечебных учреждениях, где нет надлежащих ресурсов для проведения регионарной анестезии, переливания крови, создания асептических условий и т.д. политика родоразрешения путём кесарева сечения для всех случаев тазового предлежания повысит риск для женщин не только при настоящей беременности, но и в ходе их будущих беременностей из-за наличия рубца на матке. Поэтому в определенных условиях риск кесарева сечения может превосходить риск естественного родоразрешения.

Количество дополнительных кесаревых сечений, необходимых для избежания одной смерти или осложнений у новорожденного, составило около семи в странах с низкой перинатальной смертностью и 39 в странах с высокой перинатальной смертностью. Таким образом, в этих странах для выполнения большего количества кесаревых сечений понадобится наибольшее количество ресурсов.

Как в развивающихся, так и в развитых странах вопрос планового кесарева сечения следует рассматривать только после предпринятой и неудавшейся попытки наружного поворота на головку. Более того, в случае тазового предлежания родоразрешение следует по возможности максимально отсрочивать, чтобы было время для самопроизвольного поворота и родов в головном предлежании.

Будет невозможно родоразрешать все доношенные случаи тазового предлежания с помощью кесарева сечения. Систематический обзор показал, что 9% женщин с плодом в тазовом предлежании рожают через естественные родовые пути, потому что они могут настаивать на таком виде родоразрешения, роды в тазовом предлежании могут быть стремительными или в особых ситуациях, как, например, второй плод в тазовом предлежании в случае двойни. Поэтому абсолютно необходимо, чтобы медработники, оказывающие помощь в родах, хорошо знали и умели родоразрешать случаи тазового предлежания естественным путем.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • В развивающихся странах следует провести больше исследований, чтобы оценить потребность в ресурсах и последствия внесения изменений в правила и стандарты выполнения кесарева сечения. Однако возможность проведения нового рандомизированного исследования только в странах с высокой перинатальной смертностью невелика не только по морально-этическим, но и по практическим причинам, связанным со сложностью набора достаточного количества пациенток для рандомизации.
  • Следует оценить долгосрочную заболеваемость и психомоторное развитие доношенных детей, рожденных в тазовом предлежании либо естественным путем, либо с помощью кесарева сечения.
  • Кроме того, следует оценить отдалённые результаты материнской заболеваемости после естественного родоразрешения и после кесарева сечения при тазовом предлежании.

Литература

  • Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, 2001. CD000166.
  • Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2000;79:371-378.
  • Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 2, 2001. CD000083.

Данную публикацию следует цитировать: Conde-Agudelo A. Плановое кесарево сечение в случае тазового предлежения доношенного плода: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 8 сентября 2003 года). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

Отправить эту страницу