Césarienne programmée en cas de présentation du siège à terme

En cas de présentation par le siège d'un enfant unique à terme, la césarienne programmée a réduit le risque de mortalité périnatale ou néonatale et de morbidité néonatale grave par rapport à un accouchement prévu par voie basse, au détriment d'une morbidité maternelle quelque peu accrue. Les informations relatives aux conséquences à long terme de la césarienne sont limitées. Dans les pays en voie de développement comme dans les pays développés, une césarienne programmée ne devrait être envisagée qu'après l'échec d'une tentative de version par manoeuvre externe.

Commentaire de la BSG par Conde-Agudelo A

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'objectif de la présente analyse (1) était de comparer les effets d'une politique de césarienne programmée et d'une politique d'accouchement par voie basse sur une sélection de parturientes ayant une présentation du siège à terme, en mesurant les résultats de la grossesse. Un risque significativement inférieur à la fois en termes de mortalité périnatale ou néonatale et de morbidité néonatale sévère a été observé dans le groupe de césarienne programmée par rapport au groupe pour lequel un accouchement par voie basse était prévu. La réduction du risque était inférieure dans les pays présentant un taux de mortalité périnatale élevé. Un risque supérieur de morbidité maternelle, statistiquement significatif mais modeste, a également été observé dans le groupe des césariennes programmées par rapport au groupe pour lequel un accouchement par voie basse était prévu.

Globalement, les méthodes utilisées pour retrouver et récupérer les essais, extraire et analyser les données et la façon dont ces dernières sont présentées (à la fois sous forme de graphiques et de texte) étaient adaptées. Tous les essais comparatifs pertinents ont été inclus et analysés de façon appropriée. Une analyse par sous-groupes a été réalisée en fonction de la mortalité périnatale des pays, faible ou forte.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Trois à quatre pour cent des grossesses uniques à terme présentent des complications liées à une présentation par le siège. Dans une étude antérieure menée en Amérique latine, nous avions signalé que le risque de mortalité au cours de l'accouchement était dix fois plus élevé pour les foetus en présentation du siège par rapport à ceux en présentation céphalique et cela quel que soit l'âge gestationnel (2). Les données provenant de la base de données du système d'informations périnatales du Centre latino-américain de Périnatalogie et de Développement humain (Montevideo, Uruguay) montrent qu'en cas de présentation du siège à terme d'un enfant unique, 66 % des femmes ont eu une césarienne. De plus, en cas de présentation du siège à terme, le risque de mortalité périnatale était neuf fois supérieur en cas d'accouchement par voie basse par rapport aux accouchements par césarienne.

2.2. Applicabilité des résultats

Quarante-quatre pour cent des femmes incluses dans l'étude venaient de pays ayant un taux de mortalité périnatale élevé (pays en voie de développement). Dans ces pays, les effets bénéfiques pour le nouveau-né d'un accouchement programmé par césarienne étaient fortement inférieurs à ceux observés dans les pays comptant un taux de mortalité périnatale faible. Une des explications les plus probables est que les prestataires de soins de santé en charge des accouchements dans les pays comptant un taux de mortalité périnatale élevé auraient plus d'expérience et seraient plus qualifiés en termes d'accouchement par voie basse en cas de présentation du siège. Aussi, les résultats globaux du présent essai peuvent-ils ne pas être généralisables aux pays en voie de développement. Il existe de bonnes preuves du fait que la version par manœuvre externe en cas de présentation par le siège à terme réduit le nombres d'accouchements non céphaliques et de césariennes d'environ 60 % et 50 % respectivement, sans effet préjudiciable significatif sur la mortalité périnatale aussi bien dans les pays développés qu'en voie de développement (3). Étant donné l'augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelles associées à une césarienne programmée, l'objectif principal devrait être l'augmentation du taux de version par manœuvre externe afin de réduire la nécessité du recours aux accouchements par césarienne.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Généraliser l'accouchement programmé par césarienne à tous les foetus à terme se présentant par le siège nécessiterait d'importants investissements supplémentaires dans la plupart des pays en voie de développement. De plus, ces pays ne disposant que de peu d'installations permettant de réaliser des anesthésies loco-régionales, des transfusions sanguines et d'obtenir des conditions aseptiques, etc., une politique de généralisation de la césarienne à toutes les présentations du siège entraînerait une augmentation des risques pour les mères et les exposerait à des risques accrus lors de leurs futures grossesses en raison de la présence d'une cicatrice utérine. Ainsi, dans certaines conditions, les risques liés à la césarienne pourraient être supérieurs à ceux associés à un accouchement par voie basse.

Le nombre de césariennes supplémentaires nécessaires pour éviter la mort ou la mise en danger de la santé du nouveau-né s'élevait à environ sept dans les pays comptant un taux de mortalité périnatale faible et à 39 dans les pays dont le taux de mortalité périnatale est élevé. Donc, les implications en termes de ressources pour la réalisation d'un plus grand nombre de césariennes dans ces pays sont plus importantes.

Dans les pays en voie de développement comme dans les pays développés, une césarienne programmée ne devrait être envisagée qu'après l'échec d'une tentative de version par manoeuvre externe. Par ailleurs, les accouchements par le siège devraient être repoussés autant que possible afin de laisser le temps nécessaire à une possible version spontanée qui permettrait un accouchement céphalique.

La généralisation des césariennes pour tous les accouchements à terme par le siège sera impossible. L'analyse documentaire systématique a montré que 9 % des mères dont le fœtus se présente par le siège accouchent encore par voie vaginale en raison de leur volonté d’accoucher par voie basse, d'un travail précipité ou de conditions particulières telles que le second fœtus en cas de naissance de jumeaux. Il est donc impératif de continuer à fournir une expertise à tous les prestataires de soins de santé en charge des accouchements en matière de voie basse lors d'une présentation par le siège.

3. RECHERCHE

  • De plus amples recherches devraient être menées dans les pays en voie de développement afin d'évaluer les implications en termes de ressources et les conséquences d'un changement de la politique actuelle en faveur de la césarienne. Toutefois, la possibilité de mener une nouvelle étude randomisée uniquement dans les pays au taux de mortalité périnatale élevé est faible en raison non seulement de critères éthiques mais également de problèmes d'ordre pratique tels que le recrutement d'un nombre suffisant de patients acceptant la randomisation.
  • La morbidité et le développement psychomoteur à long terme des fœtus nés à terme en présentation du siège, lors d'un accouchement par voie basse ou césarienne, devraient être évalués.
  • La morbidité maternelle à long terme à la suite d'un accouchement par césarienne ou par voie basse en cas de présentation par le siège devrait être étudiée.

Références

  • Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, 2001. CD000166.
  • Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2000;79:371-378.
  • Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 2, 2001. CD000083.

Ce document doit être cité comme suit : Conde-Agudelo A. Césarienne programmée en cas de présentation par le siège à terme : Commentaire de la BSG (dernière révision : 8 September 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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