Cesárea programada para parto en presentación podálica a término

En comparación con el parto vaginal programado, la cesárea programada redujo la muerte perinatal o neonatal o la morbilidad neonatal grave para la presentación podálica del feto único a término, pero con aumento de la morbilidad materna. Se dispone de información limitada sobre las consecuencias a largo plazo de la cesárea. Tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, sólo debe considerarse la posibilidad de realizar una cesárea programada luego de intentar sin éxito la versión cefálica externa.

Comentario de la BSR por Conde-Agudelo A

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El objetivo de esta revisión (1) fue comparar una política de cesárea programada con una política de parto vaginal programado para presentación podálica a término seleccionada sobre medidas del resultado del embarazo. Se observó un riesgo significativamente menor del resultado combinado de mortalidad perinatal o neonatal o de morbilidad neonatal grave en el grupo de cesárea programada en comparación con el grupo de parto vaginal programado. La reducción del riesgo fue menor en países con una alta tasa de mortalidad perinatal. Además, el riesgo de morbilidad materna en el grupo de cesárea programada fue levemente mayor, aunque estadísticamente significativo, que el riesgo en el grupo de parto vaginal.

En general, los métodos utilizados para realizar las búsquedas y recuperar los estudios clínicos, extraer y analizar los datos, y la forma en que se presentan los datos (gráficamente y en formato de texto) fueron adecuados. Todos los estudios clínicos controlados relevantes fueron incluidos y analizados correctamente. Se realizó un análisis de subgrupos por países con mortalidad perinatal alta y baja.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Tres a cuatro por ciento de los embarazos de feto único a término se complican por presentación podálica. En un estudio anterior realizado en América Latina, informamos que el riesgo de muerte durante el período intraparto fue casi diez veces más alto para los fetos en presentación podálica que para los fetos en presentación cefálica, independientemente de la edad gestacional (2). Los datos provenientes de la base de datos del Sistema de Información Perinatal del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (Montevideo, Uruguay) revelan que el 66% de los partos a término de fetos únicos en presentación podálica termina en cesárea. Además, los fetos nacidos a término en presentación podálica por vía vaginal, comparados con los fetos nacidos a término en presentación podálica por cesárea, tuvieron un riesgo casi nueve veces mayor de mortalidad perinatal.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

El cuarenta y cuatro por ciento de las mujeres estudiadas provenían de países con una alta tasa de mortalidad perinatal (países en vías de desarrollo). En estos países, los beneficios del nacimiento por cesárea programada para el neonato fueron mucho menores que en países con una baja tasa de mortalidad perinatal. Una explicación más aceptable es que, en países con una tasa alta de mortalidad perinatal, los prestadores de salud a cargo de la atención intraparto pueden tener mayor experiencia y destreza en partos vaginales en presentación podálica. Es posible, entonces, que los hallazgos globales de los estudios clínicos no sean generalizables a los países en vías de desarrollo. Existe buena evidencia que indica que la versión cefálica externa para la presentación podálica a término reduce los partos en presentación podálica y las cesáreas en un 60% y 50%, respectivamente, sin efectos perjudiciales significativos sobre la mortalidad perinatal tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados (3). Debido al aumento de la morbimortalidad materna asociada con la cesárea programada, la atención debe centrarse principalmente en el aumento de la tasa de versión cefálica externa para reducir la necesidad de nacimiento por cesárea.

2.3. Implementación de la intervención

La realización de cesáreas programadas para todos los fetos a término en presentación podálica exigiría grandes inversiones adicionales en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Además, en estos países, que cuentan con instalaciones deficientes para la administración de anestesia regional, transfusiones de sangre, condiciones de asepsia, etc., una política de cesárea para todos los fetos en presentación podálica aumentaría el riesgo en las mujeres y sus futuros embarazos a causa de la cicatriz uterina. Por lo tanto, en algunos lugares el riesgo de la cesárea puede superar al riesgo del parto vaginal.

Se necesitaron aproximadamente siete cesáreas adicionales para evitar la muerte o la morbilidad de un neonato en países con tasa de mortalidad perinatal baja, y 39 en los países con tasa de mortalidad perinatal alta. Por ello, en estos países las consecuencias económicas para la realización de cesáreas son mucho mayores.

Tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo, sólo debe analizarse la posibilidad de realizar una cesárea programada luego de intentar sin éxito la versión cefálica externa. Además, los partos en presentación podálica deben diferirse el mayor tiempo posible para que el feto se versione espontáneamente y pueda nacer en presentación cefálica.

Resultará imposible que todos los embarazos a término en presentación podálica sean sometidos a cesárea. La revisión sistemática reveló que el 9% de las mujeres con embarazos en presentación podálica tiene parto vaginal porque la madre insiste en tenerlo por esta vía; además, el trabajo de parto en podálica puede precipitarse o quizás puede deberse a situaciones especiales, como ser el segundo feto en embarazos gemelares. Por lo tanto, es crucial que todos los médicos responsables de la atención intraparto continúen entrenándose en la atención del parto en presentación podálica por vía vaginal.

3. INVESTIGACIÓN

  • Deben realizarse más investigaciones en los países en vías de desarrollo para evaluar las implicaciones y consecuencias económicas de un cambio en la política relativa a la cesárea. Sin embargo, la posibilidad de realizar un nuevo estudio aleatorizado únicamente en aquellos países con altas tasas de mortalidad perinatal es muy remota, no sólo por cuestiones éticas sino también por problemas prácticos, como la dificultad de reclutar una cantidad suficiente de pacientes que acepten ser asignadas aleatoriamente.
  • Debe evaluarse la morbilidad y el desarrollo psicomotor a largo plazo de los fetos nacidos a término en presentación podálica tanto por vía vaginal como por cesárea.
  • Debe investigarse la morbilidad materna a largo plazo luego de la cesárea y el parto vaginal en presentación podálica.

Referencias

  • Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned Caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, 2001. CD000166.
  • Conde-Agudelo A, Belizan JM, Diaz-Rossello JL. Epidemiology of fetal death in Latin America. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2000;79:371-378.
  • Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review). In: Cochrane database of systematic reviews, Issue 2, 2001. CD000083.

Este documento debería citarse como: Conde-Agudelo A. Cesárea programada para parto en presentación podálica a término: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de septiembre de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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