及早与推迟钳夹早产儿脐带之比较

对早产儿推迟钳夹脐带30-120秒,似可使输血需要和脑室内出血发生较少。 推迟钳夹脐带的有益效应,对不易得到保健服务的地区得益最大。

RHL评论 由Ceriani Cernadas JM撰写

1. 证据总结

该评价的主要目的是,按钳夹脐带时间和/或新生儿与胎盘水平的相对位置,和/或不满37足周妊娠出生婴儿的脐带挤奶,评估胎盘输血的近期和远期效应。 推迟钳夹脐带的定义为在出生后30-120秒间钳夹脐带。

在确定的16项试验中,作者选择了7项试验,要求3项试验增加信息。 推迟钳夹脐带对两种状况,即因贫血输血和脑室内出血风险是有好处的。 没有足够的数据对其余大多数结局的影响进行可靠地评估。 Mercer等人的试验 (1)列在“在研试验”中,但该试验最近已发表,应符合该评价的纳入标准。

作者在所评估试验中正确地发现了几处不一致地方。 这些主要与术语使用的定义(“干预”,“立即钳夹脐带”和“推迟钳夹脐带”)不同和纳入结局变量有关。 对于是否测定脐带钳夹的时间和新生儿输血指征是否按指南操作,大多数试验未作说明;后者使人难以知道是否所有试验均按同样方法处理新生儿输血指征。 最后,试验未对纳入的许多变量进行定义。 这些限制因素影响了结果的可靠性。

虽然评价的作者考虑到可能的混杂因素,确定了分层种类,但由于论文数有限且有明显异质性,不可能进行分层。 而且,并非所有试验都对全部结局变量进行研究。 从而评价不得不依靠有限数目的含不同结局变量的试验。 因此,即使评价的结论不能肯定证明推迟钳夹脐带有任何益处,但推迟钳夹脐带不会出现危及不足37孕周出生儿情况的看法还是有道理的。

需要对这些试验强调指出的另一方面是,并非所有纳入试验均达到了它们估计所需的样本量。 以主要结局-输血需要和脑室内出血看,以输血为例,考虑到试验各组的需输血率为52%和55%,将各试验综合后得到的样本量是足够的(n=111)。 以脑室内出血为例,评价获得的样本量(n=225)接近所需样本量。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

通常在婴儿出生后立即或15秒内钳夹脐带。 这种做法并无有说服力的科学依据,除其它原因外,这样做的根据可能是认为推迟钳夹脐带对胎儿有不良影响,是由于胎盘输血的一种后果。 这一观点得到少数小规模观察性试验,其中多数是在1960年代和1970年代进行的试验的支持(2,3,4,5,6,7)。 这些试验报告说,推迟钳夹脐带的新生儿中,心肺疾患和高胆红素血症的发病率较高。 纳入该评价(和从该评价排除)的最新随机对照试验未观察到这样做有任何有害或不良影响。 尽管该评价中的试验有其局限性,但推迟钳夹脐带仍很可能是种安全的实践,但有几点需要警惕(见下文)。 推迟钳夹脐带的一个重要优点是产后胎盘输血使新生儿红细胞计数和铁储备增加(8,9)。 这点与早产儿的关系特别大,因为早产儿暴露于复杂的环境中,患严重疾病的危险增加。 与早产关联的新生儿贫血是一种常见疾病,对临床结局有相当大的影响,资源贫乏地区尤为如此。

早产儿贫血有三个主要原因: 早产本身的内在生理机制;新生儿疾病或紊乱;更重要的是在监护期间,经常抽血作实验室检查。 尽管有一些对输血加以限制的专门策略,绝大多数不足32孕周出生的早产儿仍然至少输过一次血。 早产儿贫血及其治疗(输血)引起多方面问题,且有重要危险。 贫血影响正常发育,并使长期住院的大多数极低出生体重早产儿发生出生后营养不良。 贫血还影响呼吸疾患(尤其是支气管肺发育异常),先天性心脏病和细菌性感染的康复过程。 另一方面,输血或血制品有造成感染和其它疾病传播的显著危险,资源贫乏地区的情况尤为如此。

2.2. 结果的适用性

该Cochrane评价观察到的结果可适用于资源贫乏地区。 事实上,早产儿推迟钳夹脐带的有些有益作用,在不易得到保健服务的地区很可能产生甚至更大的益处。 所有地区,特别是资源贫乏地区,减少早产儿输血次数是很重要的。

重要的是要记住,无论什么地区,有些情况下在出生后的前几秒就钳夹脐带是明智的。 当胎儿窘迫和宫内窒息时,分娩前胎盘传给胎儿的血量超过正常(8,10,11),所以这种情况下可能不需推迟钳夹脐带。 然而,这不适用于分娩后期阶段(第二产程或分娩时)发生的胎儿窘迫。 因此,在这种情况下,正如Liderkamp等所观察的那样,可能并不禁忌推迟钳夹脐带。 (8). 相反,在这种情况下,血流在第一分钟畅通可更有利出生时Apgar评分低的早产儿的复苏。 不推荐推迟钳夹脐带的其它情况还有: 如母亲对Rh因子有免疫性;新生儿患宫内生长迟缓;或母亲患糖尿病。

2.3. 干预的实施

推迟钳夹脐带可能是一种在资源贫乏地区切实可行的干预方法。 然而,在对早产儿实施这一干预时,应考虑两个重要因素: (i)制定操作指南,确保操作安全并对新生儿不造成任何伤害; (ii) 制定促使医生和其他保健人员改变常规实践的策略以帮助采纳该干预。 有关第一个因素,必须确保产房采取各种预防性措施,提供合适的保健防止宫外适应性的变化,并维持生理参数于正常范围。 至于第二个因素,有必要认识到改变固有实践需要一段时间的相当努力,更要使保健人员得到合理的证据。

在阿根廷,31家妇产科医院进行一项由UNICEF资助的试验,以确定脐带钳夹的最佳时间。 对3738次分娩测定脐带钳夹的确切时间。 总群体的脐带钳夹时间中位数是25秒,出生体重不足2500克婴儿是10秒(Carroli G,个人通讯)。 根据这些数据,采取一系列行动推广足月婴儿脐带钳夹不早于出生后第一分钟,主要目的是增加婴儿铁储备和防止生后几个月内贫血。 UNICEF还决定支持开展评估这一干预措施对新生儿及其母亲可能风险的随机对照试验。 共276对母婴随机分配到不同脐带钳夹时间的三组中;即出生后15秒(及早钳夹脐带),一分钟时,或三分钟时(两组均定为推迟钳夹脐带)。 试验证实推迟钳夹脐带使出生后六个月时血细胞比积在正常生理范围内增加,不对母婴产生任何危险。 推迟钳夹脐带还显著减少新生儿贫血,新生儿贫血的定义为静脉血细胞比积值低于45%(12)。 评估六月龄婴儿血红蛋白和铁蛋白的第二阶段试验(尚未发表),已发现推迟钳夹脐带组血清铁蛋白显著增高,即使控制混杂变量后也是如此。

3. 研究

理想的情况是在资源贫乏地区进行有足够统计学把握度的随机对照试验,评估推迟钳夹脐带的实施可行性以及其益处和可能风险。

参考文献

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  • Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Otaño L, Pellegrini L et al. Effect of timing of cord clamping on postnatal hematocrit values and clinical outcome in term infants. A randomized controlled trial. Pediatric Research 2004;55:462.

本文的引用应为: Ceriani Cernadas JM. 及早与推迟钳夹早产儿脐带之比较: RHL评论(最新修订: 2006年3月7日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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