Сравнение эффектов раннего и отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных

У недоношенных новорожденных отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд ассоциируется с меньшей частотой необходимости переливания крови и меньшей частотой внутрижелудочковых кровоизлияний. Положительные аспекты отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных могут быть даже большими в условиях, где ограничен доступ к медицинской помощи.

Комментарий БРЗ. Автор: Ceriani Cernadas JM

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Основной целью данного обзора стало оценить краткосрочные и отдалённые результаты плацентарной трансфузии с учётом времени пережатия пуповины и/или положения новорожденного относительно уровня плаценты и/или выдавливания крови изи пуповины в случае рождения детей в сроке менее 37 недель гестации. Отсроченное пережатие пуповины определяется как пережатие пуповины на 30–120 секунде после рождения.

Из 16 найденных испытаний, авторы отобрали семь и по трём запросили дополнительную информацию. Двумя показателями, для которых отсроченныое пережатие пуповины оказалось эффективным, были переливание крови в связи с анемией и риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний. Для оценки большинства других показателей не было достаточно данных для получения достоверных результатов. Исследование, выполненное Mercer et al., (1) обозначено как 'проводимое в настоящий момент', однако результаты этого испытания были недавно опубликованы и должны соответствовать критериям по включению в этот обзор.

Авторы правильно оценили некоторые несоответствия среди проанализированных испытаний. Они в основном связаны с использованием различных определений понятий ("воздействие", "немедленное пережатие пуповины" и "отсроченное пережатие пуповины") и включают переменные показатели. Во многих испытаниях не было указано, измерялось ли время пережатия пуповины и соблюдались ли какие-либо рекомендации относительно показания для переливания крови у новорожденных; из-за последнего становится сложным установить, одинаковым ли образом проводились мероприятия при показаниях для переливания крови у новорожденных во всех испытаниях. И, наконец, испытания не описывали многие из учитываемых показателей. Эти факторы ограничили достоверность результатов.

Несмотря на то, что авторы обзора установили категории стратификации, с учётом возможных препятствующих факторов, не представлялось возможным применить стратификацию в связи с ограниченным количеством документации и её значительной гетерогенностью. Также, не все испытания рассматривали необходимые переменные показатели. Следовательно, данный обзор основывался на ограниченном числе испытаний, включавших различные переменные показатели. Таким образом, несмотря на то, что выводы, полученные в результате обзора, не указывают на достоверные преимущества отсроченного пережатия пуповины, имеется достаточно оснований утверждать, что отсроченное пережатие пуповины не приводит к возникновению состояний повышенного риска для новорожденных, рождённых в сроке менее 37 недель гестации.

Другим аспектом испытаний, заслуживающим внимания, является то, что не все включённые испытания достигли требуемого оценочного размера выборки. Относительно основных результатов - необходимости переливания крови и возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний - размер выборки, полученный в результате объединения испытаний, был достаточным для оценки первого показателя (n=111), с учётом частоты необходимости переливания крови 52% и 55% в каждой ветви испытания. Для оценки внутрижелудочковых кровоизлияний, размер выборки в обзоре (n=225) приближался к требуемому.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Пережатие пуповины обычно осуществляется сразу же или в течение первых 15 секунд после рождения ребёнка. Нет никаких научно-обоснованных данных в поддержку данной методики, которая скорее всего основывается, среди других причин, на уверенности, что отсроченное пережатие пуповины негативно отражается на здоровье новорожденных вследствие плацентарной трансфузии. Это мнение поддерживается ограниченным числом небольших обсервационных испытаний, большинство из которых были проведены в 1960ые и 1970ые гг (2, 3, 4, 5, 6, 7). Эти испытания указывали на большую частоту патологии сердечной и дыхательной систем и гипербилирубинемии у новорожденных с отсроченным пережатием пуповины. Более поздние рандомизированные контролируемые испытания, вошедшие в (и исключённые из) данного обзора не выявили никаких негативных или опасных последствий этой методики. Несмотря на ограничения испытаний, указанные в обзоре, высока вероятность того, что отсроченное пережатие пуповины является безопасной методикой, хотя и требуется соблюдать некоторую осторожность (см. ниже). Основным преимуществом отсроченного пережатия пуповины является то, что постнатальная плацентарная трансфузия способствует увеличению количества красных кровяных телец и запаса железа у новорожденных (8, 9). Это особенно справедливо для недоношенных детей, так как они подвержены многим воздействиям, увеличивающим риск возникновения серьёзной патологии. Анемия новорожденных, связанная с преждевременными родами, является часто возникающей проблемой, оказывающей значительное влияние на клинические исходы, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

У недоношенных новорожденных существует три основные причины анемии: физиологические механизмы, сопутствующие преждевременным родам; неонатальные заболевания или патология; и, что наиболее важно, частый забор крови для лабораторных анализов во время интенсивной терапии. Несмотря на определённые стратегии, направленные на то, чтобы снизить число трансфузий, большинству недоношенных детей, рождённых в сроке менее 32 полных недель гестации, выполняется по меньшей мере одно переливание крови. Проблемы, связанные с анемией у недоношенных новорожденных, а также с её лечением (переливание крови), многочисленны и могут быть достаточно опасны. Анемия замедляет процесс норамльного роста и способствует недостаточному усвоению питания у большинства недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении, пребывающих на стационарном лечение в течение длительного времени. Анемия, также, нарушает процесс выздоровления при дыхательной патологии (в частности при бронхолегочной дисплазии), врождённой сердечной патологии и бактериальных инфекциях. С другой стороны, кровь и продукты крови для переливания могут представлять значительную опасность в плане передачи инфекции или других заболеваний, особенно в условиях ограниченных ресурсов.

2.2. Применимость результатов

Результаты данного Кокрановского Обзора применимы к условиям с ограниченными ресурсами. В сущности, высока вероятность того, что некоторые положительные аспекты отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных могут быть даже большими в условиях, где ограничен доступ к медицинской помощи. В любых условиях, и особенно там, где ресурсы недостаточны, очень важно снижать количество переливаний у недоношенных новорожденных.

Важно помнить о том, что существуют определённые ситуации, в которых желательно выполнить пережатие пуповины в течение нескольких первых секунд после рождения, независимо от условий. При внутриутробной асфиксии и дистрессе плода происходит больший перенос крови из плаценты к плоду до наступления родов (8, 10, 11), таким образом отсроченное пережатие пуповины может быть не показано в этих случаях. Это, однако, не относится к ситуации, когда дистресс плода возникает на позднем этапе родов (второй период родов). Таким образом, в этом случае, выполнение отсроченного пережатия пуповины не противопоказано, согласно наблюдениям Liderkamp et al. (8). Наоборот, в такой ситуации приток крови на первой минуте может способствовать более эффективной реанимации недоношенных новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар при рождении. Другие ситуации, в которых не рекомендуется выполнять отсроченное прержатие пуповины, включают: резус-конфликт; внутриутробная задержка роста; или диабет у матери.

2.3. Применение вмешательства

Отсроченное пережатие пуповины является процедурой, практически реализуемой в условиях ограниченных ресурсов. Однако, при её осуществлении у недоношенных новорожденных необходимо учитывать следующие два фактора: (i) установленные правила, определяющие безопасность практической методики и отсутствие вреда для новорожденного при её выполнении; и (ii) разработка стратегий, способствующих изменениям традиционных практических методик для врачей и медицинских работников, чтобы поддержать внедрение нововведения. С учётом первого фактора, необходимо убедиться, что в родильном зале соблюдаются все меры предосторожности по предоставлению надлежащей помощи для профилактики ситуаций, мешающих адаптации к жизни вне организма матери и поддержке физиологических параметров в пределах нормы. Относительно второго фактора следует отметить, что изменение устоявшихся методик требует значительных усилий на протяжении длительного периода времени, а иногда и дополнительных мер по предоставлению рациональных доказательств пользы данной методики медицинским работникам.

В Аргентине, испытание, осуществлённое при поддержке ЮНИСЕФ, и изучавшее наиболее благоприятное время пережатия пуповины, было проведено в 31 родильном доме. Точное время пережатия пуповины было зафиксировано в 3738 случаев родов. Среднее время выполнения пережатия пуповины составляло 25 секунд в общей популяции и 10 сек в группе новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г (Carroli G, личный контакт). Основываясь на этих данных, был предпринят рад шагов по распространению методики отсроченного пережатия пуповины не позднее первой минуты после рождении среди доношенных новорожденных, с основной целью увеличить запас железа в организме новорожденных и предупредить возникновение анемии в течение первых месяцев жизни. С такой же целью ЮНИСЕФ решил поддержать разработку рандомизированных контролируемых испытаний по оценке возможных рисков для новорожденного и его матери при проведении этой процедуры. В целом 276 пар "мать - новорожденный" путем случайного выбора были распределены на три группы с учётом различного времени пережатия пуповины; в течение первых 15 секунд (раннее пережатие пуповины), на первой минуте, или на третьей минуте (обе группы значились как группы с отсроченным пережатием пуповины). Испытание показало, что отсроченное пережатие пуповины повышает гематокрит в течение первых шести часов жизни в физиологических пределах и не приводит ни к каким рискам ни у матери, ни у новорожденного. Также, отсроченное пережатие пуповины значительно снижает частоту неонатальной анемии, определяемой как значение венозного гематокрита менее 45% (12). В результате второй фазы испытания (ещё не опубликованного), оценивающего содержание гемоглобина и ферритина у детей в шестимесячном возрасте, было обнаружено, что уровень ферритина значительно выше в группе с отсроченным пережатием пуповины, даже после контроля смешивающих параметров.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было бы идеально провести рандомизированные контролируемые испытания значительной статистической мощности в условиях ограниченых ресурсов по оценке возможности практического выполнения отсроченного пережатия пуповины, пользы и потенциальной опасности данной процедуры.

Литература

  • Mercer JS, McGrath MM, Hensman A, et al. Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: a pilot randomized controlled trial. Journal of Perinatology 2003;23:446–472.
  • Oh W, Lind J, and Gessner IH. The circulatory and respiratory adaptation to early and late cord clamping in neonate infants. Acta Paediatrica Scandinavica 1966;55:17–25.
  • Oh W, Wallgren G, Hanson JS, and Lind J. The effects of placental transfusion on respiratory mechanics of normal term neonate infants. Pediatrics 1967;40:6–12.
  • Saigal S, and Usher RH. Symptomatic neonatal plethora. Biology of the Neonate 1977;32:62–72.
  • Yao AC, Lind J, and Vuorenkoski V. Expiratory grunting in the late clamped normal neonate. Pediatrics 1971;48:865–870.
  • Saigal S, O'Neill A, Surainder Y, Chua LB, and Usher R. Placental transfusion and hyperbilirubinemia in the premature. Pediatrics 1972;49:406–419.
  • Yao AC, and Lind J. Placental transfusion. American Journal of the Diseases of the Childhood 1974;127:128–141.
  • Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, and Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750.
  • van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Annals Tropical Paediatrics 2004;24:3–16.
  • Flod NE, Ackerman BD. Perinatal asphyxia and residual placental volume. Acta Paediatric Scandinavian 1971;60:433.
  • Yao A, Lind J. Blood volume in the asphyxiated term neonate. Biology of the Neonate 1972;21:199.
  • Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Otaño L, Pellegrini L et al. Effect of timing of cord clamping on postnatal hematocrit values and clinical outcome in term infants. A randomized controlled trial. Pediatric Research 2004;55:462.

Данную публикацию следует цитировать: Ceriani Cernadas JM. Раннее пережатие пуповины по сравнению с отсроченным у недоношенных детей: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 7 марта 2006 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу