Clampage précoce ou tardif du cordon ombilical chez le nouveau-né prématuré

Chez les nouveau-nés prématurés, le fait de retarder le clampage du cordon de 30 à 120 secondes semble être associé à une diminution du besoin de transfusion sanguine et à une réduction de l'hémorragie intraventriculaire. Les effets bénéfiques du clampage tardif du cordon pourraient atteindre une plus grande ampleur dans les milieux où l'accès aux services de soins est limité.

Commentaire de la BSG par Ceriani Cernadas JM

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire avait pour principal objectif d'évaluer les effets à court et à long terme de la transfusion fœtoplacentaire en fonction du moment du clampage du cordon et/ou de la position du nouveau-né par rapport au niveau du placenta et/ou de l'évacuation du sang ("traite") du cordon ombilical chez les nouveau-né nés à moins de 37 semaines de grossesse révolues. Le clampage tardif du cordon a été défini comme un clampage effectué entre 30 et 120 secondes après la naissance.

Sur les 16 essais identifiés, les auteurs en ont séléctionné sept et ont demandé des informations supplémentaires pour trois essais. Le clampage tardif a eu des effets bénéfiques sur deux variables : la transfusion sanguine en cas d'anémie et le risque d'hémorragie intraventriculaire. Pour la plupart des autres résultats, les données étaient insuffisantes pour effectuer une évaluation fiable des effets. L'étude réalisée par Mercer et al. (1) est répertoriée comme étant « en cours » mais cet essai a été publié récemment et devrait être admissible pour l'inclusion dans l'analyse documentaire.

Les auteurs ont correctement relevé plusieurs incohérences dans les essais évalués. Ces incohérences sont principalement liées à l'utilisation de définitions différentes pour les termes employés (« intervention », « clampage immédiat du cordon », « clampage tardif du cordon ») et aux variables de résultats incluses. La plupart des essais n'ont pas précisé si le moment du clampage du cordon avait été mesuré ni si des directives concernant l'indication d'une transfusion sanguine chez les nouveau-nés avaient été suivies. En raison de ce dernier point, il est difficile de savoir si l'indication justifiant une transfusion sanguine chez le nouveau-né avait été prise en charge de la même manière dans tous les essais. Enfin, la plupart des variables incluses dans les essais n'étaient pas définies. Ces facteurs limitatifs affectent la fiabilité des résultats.

Bien que les auteurs de l'analyse aient défini des catégories de stratification en prenant en compte les facteurs de confusion potentiels, cette stratification n'a pu être mise en œuvre en raison du nombre limité d'articles et de leur hétérogénéité évidente. En outre, tous les essais ne tenaient pas compte de toutes les variables de résultats. Par conséquent, l'analyse a dû se fonder sur un nombre limité d'essais incluant différentes variables de résultats. Ainsi, même si les conclusions de l'analyse n'indiquent pas de façon fiable un quelconque effet bénéfique du clampage retardé du cordon ombilical, il semble plausible d'affirmer que le clampage tardif ne crée aucune condition susceptible de devenir un risque pour les nouveau-nés nés à moins de 37 semaines de grossesse révolues.

Il faut également insister sur un autre aspect des essais, à savoir que les exigences en matière de taille nécessaire estimée des échantillons n'étaient pas remplies dans tous les essais inclus. Concernant les principaux résultats - la nécessité d'une transfusion sanguine et l'hémorragie intraventriculaire -, la taille des échantillons obtenue après avoir combiné les essais était suffisante pour le premier point (n = 111) en prenant en considération que les fréquences où une transfusion sanguine était nécessaire étaient de 52 % et 55 % respectivement dans chaque groupe de l'essai. Pour l'hémorragie intraventriculaire, la taille de l'échantillon obtenue dans l'analyse (n = 225) était proche de ce qui était nécessaire.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Le clampage du cordon ombilical a souvent lieu immédiatement ou dans les 15 premières secondes après la naissance du nouveau-né. Aucune preuve scientifique solide ne permet d'étayer cette pratique qui est probablement basée, entre autres, sur la croyance que le clampage retardé du cordon est associé à des effets néfastes pour le nouveau-né résultant d'une transfusion fœtoplacentaire. Cette croyance est soutenue par un nombre limité d'études observationnelles de petite taille dont la plupart ont été menées dans les années 60 et 70 (2, 3, 4, 5, 6, 7). Ces études ont rapporté une fréquence élevée de maladies cardiopulmonaires et d'hyperbilirubinémie chez les nouveau-né ayant eu un clampage retardé du cordon. Les essais comparatifs randomisés les plus récents inclus dans (et exclus de) la présente analyse documentaire n'ont pas constaté d'effets indésirables ou nocifs associés à cette pratique. Malgré les limites des essais signalées dans l'analyse, il y a de très fortes chances pour que le clampage tardif du cordon soit une pratique sûre, bien que certaines précautions (voir ci-dessous) doivent être suivies. Un avantage majeur de pratiquer le clampage tardif du cordon est que la transfusion fœtoplacentaire postnatale permet aux nouveau-nés d'augmenter leur numération de globules rouges et leurs réserves en fer (8, 9). Ceci est particulièrement important chez les nouveau-nés prématurés car il sont exposés à de nombreux facteurs qui augmentent le risque de survenue de troubles graves. L'anémie du nouveau-né associée à la prématurité est un problème fréquent qui pèse lourdement sur les résultats cliniques, en particulier dans les milieux défavorisés.

Trois causes principales sont associées à l'anémie des nouveau-nés prématurés : les mécanismes physiologiques inhérents à la prématurité ; les troubles et maladies néonatals ; et, plus important, les prélèvements de sang fréquents réalisés en unité de soins intensifs pour effectuer des examens de laboratoire. En dépit de l'existence de stratégies visant à limiter les transfusions, la grande majorité des nouveau-nés prématurés nés à moins de 32 semaines de grossesse révolues reçoivent au moins une transfusion. Les problèmes liés à l'anémie des nouveau-nés prématurés et à son traitement (transfusions sanguines) sont multiples et impliquent des risques significatifs. Chez la plupart des nouveau-nés prématurés de très faible poids de naissance hospitalisés à long terme, l'anémie empêche un développement normal et contribue au risque de malnutrition postnatale. Elle entrave également le processus de guérison des maladies respiratoires (en particulier la dysplasie bronchopulmonaire), des cardiopathies congénitales et des infections bactériennes. Par ailleurs, les transfusions de sang ou de produits sanguins pourraient représenter un risque significatif de transmission d'infections et d'autres maladies, en particulier dans les milieux défavorisés.

2.2. Applicabilité des résultats

Les résultats de la Cochrane Review seraient applicables aux milieux défavorisés. Il y a même de fortes chances pour que certains effets bénéfiques du clampage retardé du cordon chez les nouveau-nés prématurés soient de plus grande ampleur dans les milieux où l'accès aux soins de santé est limité. Il est important de réduire le nombre de transfusions faites aux nouveau-nés prématurés dans tous les milieux mais plus particulièrement dans les milieux défavorisés.

Il convient de garder à l'esprit que dans certaines situations et indépendamment du milieu, il est recommandé de clamper le cordon dans les premières secondes qui suivent l'accouchement. En cas de souffrance fœtale et d'asphyxie intra-utérine, une plus grande quantité de sang que la normale passe du placenta au fœtus avant l'accouchement (8, 10, 11) ; dans ces cas, le clampage tardif du cordon ne serait donc pas indiqué. Ceci ne s'applique néanmoins pas à la souffrance fœtale survenant dans les derniers stades du travail (deuxième stade ou expulsion). Comme l'ont observé Liderkamp et al. dans des cas similaires, le clampage retardé du cordon ne serait donc pas contre-indiqué. (8). À l'inverse, dans une telle situation, le transfert du sang pendant la première minute peut contribuer à une meilleure réanimation des nouveau-nés prématurés présentant des scores d'Apgar faibles à la naissance. Il n'est pas recommandé de procéder à un clampage tardif du cordon dans les situations suivantes : si la mère est immunisée contre le facteur Rh ; si le nouveau-né souffre d'un retard de croissance intra-utérin ; ou si la mère présente un diabète.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'intervention consistant à retarder le clampage du cordon ombilical serait réalisable dans les milieux défavorisés. Il convient toutefois de tenir compte de deux facteurs lorsqu'il s'agit de l'appliquer à des nouveau-nés prématurés : (i) la mise en place de mesures garantissant que cette pratique soit sûre et ne représente pas un danger pour le nouveau-né ; et (ii) l'élaboration de stratégies en faveur d'un changement des pratiques systématiques afin d'aider les médecins et les autres professionnels de santé à adopter l'intervention. Concernant ce premier facteur, il serait nécessaire de garantir que, en salle de travail, toutes les précautions possibles soient prises afin que les soins permettant d'éviter que l'adaptation à la vie extra-utérine ne soit pas entravée et de maintenir les variables physiologiques à des niveaux normaux. Concernant le second facteur, il convient de noter que, pour changer les pratiques en place, il faut fournir un effort considérable à plus ou moins long terme et ne pas se contenter d'apporter des preuves rationnelles aux professionnels de santé.

En Argentine, un essai soutenu par l'UNICEF a été mené dans 31 services de maternité afin de déterminer le moment le plus propice du clampage du cordon ombilical. Le moment exact du clampage du cordon a été calculé pour 3 738 naissances. La médiane du moment du clampage était de 25 secondes pour la population générale et de 10 secondes pour les nouveau-nés dont le poids était inférieur à 2 500 g (G. Carroli, communication personnelle). Suite à ces données, une série d'actions a été entamée afin de de promouvoir le clampage tardif du cordon (pas avant la première minute de vie) chez les enfants en bonne santé. Ceci a pour objectif principal d'augmenter les réserves en fer du nouveau-né et de prévenir un risque d'anémie pendant les premiers mois de la vie. De la même façon, l'UNICEF a décidé de financer des essais comparatifs randomisés afin d'évaluer les risques potentiels de cette intervention sur les nouveau-nés et leur mère. 276 paires mère-enfant au total ont été réparties de façon aléatoire dans trois groupes avec des délais différents pour le clampage du cordon ; pendant les 15 premières secondes (groupe du clampage précoce du cordon), à une minute ou à trois minutes (ces deux groupes ont été définis comme groupes ayant un clampage tardif du cordon). L'essai a montré que le clampage tardif du cordon augmentait l'hématocrite (dans les limites physiologiques normales) pendant les six premières heures de la vie et ne présentait aucun risque pour le nouveau-né ou sa mère. Le clampage tardif du cordon a également entraîné une diminution significative de l'anémie néonatale définie comme une valeur de l'hématocrite veineux inférieur à 45 % (12). La deuxième phase de l'essai (qui n'a pas encore été publiée), qui évaluait les taux d'hémoglobine et de ferritine chez les nouveau-nés âgés de six mois, a montré que les niveaux de ferritine sérique sont significativement plus élevés dans le groupe du clampage tardif du cordon, même après l'élimination des facteurs de confusion.

3. RECHERCHE

Il serait particulièrement utile de mener, dans les milieux défavorisés, des essais comparatifs randomisés ayant une puissance statistique suffisante pour évaluer la faisabilité de la mise en œuvre du clampage tardif du cordon ainsi que les effets bénéfiques et les risque potentiels de cette pratique.

Références

  • Mercer JS, McGrath MM, Hensman A, et al. Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: a pilot randomized controlled trial. Journal of Perinatology 2003;23:446–472.
  • Oh W, Lind J, and Gessner IH. The circulatory and respiratory adaptation to early and late cord clamping in neonate infants. Acta Paediatrica Scandinavica 1966;55:17–25.
  • Oh W, Wallgren G, Hanson JS, and Lind J. The effects of placental transfusion on respiratory mechanics of normal term neonate infants. Pediatrics 1967;40:6-12.
  • Saigal S, and Usher RH. Symptomatic neonatal plethora. Biology of the Neonate 1977;32:62–72.
  • Yao AC, Lind J, and Vuorenkoski V. Expiratory grunting in the late clamped normal neonate. Pediatrics 1971;48:865-870.
  • Saigal S, O'Neill A, Surainder Y, Chua LB, and Usher R. Placental transfusion and hyperbilirubinemia in the premature. Pediatrics 1972;49:406–419.
  • Yao AC, and Lind J. Placental transfusion. American Journal of the Diseases of the Childhood 1974;127:128–141.
  • Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, and Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750.
  • van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Annals Tropical Paediatrics 2004;24:3–16.
  • Flod NE, Ackerman BD. Perinatal asphyxia and residual placental volume. Acta Paediatric Scandinavian 1971;60:433.
  • Yao A, Lind J. Blood volume in the asphyxiated term neonate. Biology of the Neonate 1972;21:199.
  • Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Otaño L, Pellegrini L et al. Effect of timing of cord clamping on postnatal hematocrit values and clinical outcome in term infants. A randomized controlled trial. Pediatric Research 2004;55:462.

Ce document doit être cité comme suit : Ceriani Cernadas JM. Clampage précoce ou tardif du cordon ombilical chez les nouveau-nés prématurés : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er mars 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager