Pinzamiento precoz versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros

Un retraso de entre 30 y 120 segundos en el pinzamiento del cordón umbilical parece estar asociado con una menor necesidad de transfusión de sangre y con una reducción de la hemorragia intraventricular. Los efectos beneficiosos del retraso en el pinzamiento del cordón umbilical en los recién nacidos prematuros puede traer aparejados los mejores beneficios en los ámbitos donde es limitado el acceso a la atención de la salud.

Comentario de la BSR por Ceriani Cernadas JM

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El objetivo principal de la revisión fue evaluar los efectos a corto y a largo plazo de la transfusión placentaria según el momento en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical o la posición del neonato en relación con el nivel de la placenta o el ordeñe del cordón umbilical en neonatos nacidos con menos de 37 semanas completas de gestación. El pinzamiento tardío del cordón umbilical se definió como el pinzamiento del cordón realizado entre 30 y 120 segundos después del parto.

De los 16 estudios clínicos identificados, los autores seleccionaron siete y solicitaron información adicional de otros tres estudios. Las dos variables para las que el pinzamiento tardío del cordón umbilical fue beneficioso fueron la transfusión para corregir la anemia y el riesgo de hemorragia intraventricular. Para la mayoría de los otros resultados, los datos no fueron suficientes como para evaluar los efectos de manera confiable. El estudio clínico de Mercer y colaboradores (1) se menciona como "en curso", pero este estudio clínico se publicó recientemente y debería ser elegible para su inclusión en esta revisión.

Los autores identifican correctamente varias incongruencias en los estudios clínicos evaluados. La mayoría de estas incongruencias tienen que ver con el uso de distintas definiciones de los términos (“intervención”, “pinzamiento inmediato del cordón umbilical” y “pinzamiento tardío del cordón umbilical”) y con las variables de resultado incluidas. La mayoría de los estudios clínicos no mencionó si se midió el momento del pinzamiento del cordón umbilical y si se siguieron pautas con respecto a la indicación de una transfusión en los neonatos; por esto es difícil saber si la indicación de una transfusión en los neonatos se realizó de manera similar en todos los estudios clínicos. Finalmente, los estudios clínicos no definieron muchas de las variables incluidas. Estos factores restrictivos afectan la confiabilidad de los resultados.

Aunque los autores de la revisión habían definido las categorías de estratificación, teniendo en cuenta posibles factores de confusión, no fue posible implementar la estratificación debido al número limitado de documentos y a su marcada heterogeneidad. Además, no todos los estudios clínicos consideraron todas las variables de resultado. En consecuencia, la revisión tuvo que basarse en un número limitado de estudios clínicos que incluían las diversas variables de resultado. Por lo tanto, aunque las conclusiones de la revisión no indican de manera confiable ningún beneficio del pinzamiento tardío del cordón umbilical, sería posible afirmar que el pinzamiento tardío del cordón umbilical no originaría ningún trastorno que pudiese representar un riesgo para los neonatos nacidos con menos de 37 semanas completas de gestación.

Otro aspecto de los estudios clínicos que debe enfatizarse es que no todos los estudios clínicos incluidos lograron el tamaño muestral calculado necesario. Según los resultados principales; es decir, la necesidad de transfusión y la hemorragia intraventricular, el tamaño muestral obtenido luego de la combinación de los estudios clínicos fue suficiente en el primer caso (n = 111), teniendo en cuenta frecuencias del 52% y el 55% en la necesidad de transfusión en cada rama del estudio clínico. En el caso de hemorragia intraventricular, el tamaño muestral obtenido en la revisión (n = 225) se aproximó a la cantidad requerida.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Con frecuencia, el pinzamiento del cordón umbilical se realiza inmediatamente o dentro de los primeros 15 segundos posteriores al nacimiento del neonato. No existe evidencia científica sólida que apoye esta práctica, que probablemente se basa, entre otras razones, en la creencia de que el pinzamiento tardío del cordón umbilical causa efectos adversos en el neonato como consecuencia de la transfusión placentaria. Esta idea está respaldada por un número limitado de estudios clínicos observacionales pequeños, la mayoría de los cuales se llevaron a cabo en los años sesenta y setenta (2, 3, 4, 5, 6, 7). Estos estudios clínicos informaron una mayor frecuencia de enfermedades cardiopulmonares e hiperbilirrubinemia en neonatos en quienes se realizó el pinzamiento tardío del cordón umbilical. Los estudios clínicos aleatorizados más recientes incluidos en esta revisión (algunos también se excluyeron) no encontraron ningún episodio perjudicial o adverso al usar esta práctica. A pesar de las limitaciones de los estudios clínicos analizados en esta revisión, es muy probable que el pinzamiento tardío del cordón umbilical sea una práctica segura, aunque será necesario tomar ciertas precauciones (véase a continuación). Una ventaja clave del pinzamiento tardío del cordón umbilical es que la transfusión placentaria postnatal permite a los neonatos aumentar el recuento de eritrocitos y las reservas de hierro (8, 9). Esto es especialmente relevante en los neonatos prematuros, ya que están expuestos a múltiples circunstancias que aumentan el riesgo de padecer trastornos graves. La anemia del neonato asociada con los partos prematuros es un problema frecuente, y tiene consecuencias considerables en el resultado clínico, especialmente en lugares de escasos recursos.

En los neonatos prematuros hay tres causas principales de anemia: los mecanismos fisiológicos inherentes al parto prematuro; las enfermedades o los trastornos neonatales y, más importante aún, las frecuentes extracciones de sangre con el propósito de realizar análisis de laboratorio durante el cuidado intensivo. A pesar de la existencia de algunas estrategias específicas para limitar las transfusiones, la gran mayoría de los neonatos prematuros nacidos con menos de 32 semanas completas de gestación recibe al menos una transfusión. Los problemas asociados con la anemia en los neonatos prematuros, así como con su tratamiento (transfusiones), son múltiples e implican riesgos significativos. La anemia dificulta el crecimiento normal y contribuye a la desnutrición postnatal en la mayoría de los neonatos prematuros de muy bajo peso al nacer que permanecen hospitalizados durante mucho tiempo. Además, la anemia interfiere con el proceso de recuperación de enfermedades respiratorias (en particular la displasia broncopulmonar), enfermedades cardiacas congénitas e infecciones bacterianas. Por otro lado, las transfusiones de sangre o de hemoderivados pueden representar un riesgo significativo para la transmisión de infecciones y otras enfermedades, especialmente en lugares de escasos recursos.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Los resultados observados en la Revisión Cochrane pueden implementarse en lugares de escasos recursos. Es más, es muy probable que ciertos efectos beneficiosos del pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros puedan generar beneficios aún mayores en los lugares donde el acceso a la atención es limitado. Es importante reducir el número de transfusiones a neonatos prematuros en todos los ámbitos, pero en especial en los lugares de escasos recursos.

Vale recordar que hay algunas situaciones en las que es aconsejable realizar el pinzamiento del cordón umbilical dentro de los primeros segundos posteriores al parto, independientemente del lugar. Durante el sufrimiento fetal y la asfixia intrauterina hay una transferencia de sangre mayor de la normal desde la placenta hacia el feto antes del parto (8, 10, 11), por lo que el pinzamiento tardío del cordón umbilical tal vez no esté indicado en tales casos. Sin embargo, esto no se aplica al sufrimiento fetal que ocurre durante los últimos períodos del trabajo de parto (período expulsivo o parto). Por lo tanto, es posible que en tales casos el pinzamiento tardío del cordón umbilical no esté contraindicado, según lo observado por Liderkamp y colaboradores (8). Por el contrario, en esta situación el pasaje de sangre durante el primer minuto puede contribuir a una mejor reanimación en neonatos prematuros con bajo puntaje de Apgar al nacer. Otras situaciones en las que no se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical incluyen: si la madre tiene sensibilidad al factor Rh; si el recién nacido sufre retardo de crecimiento intrauterino; o si la madre tiene diabetes.

2.3. Implementación de la intervención

El pinzamiento tardío del cordón umbilical sería una intervención factible en lugares de escasos recursos. Sin embargo, al implementar esta intervención en neonatos prematuros se deben tener en cuenta dos factores importantes: 1) implementación de medidas que garanticen que la práctica sea segura y no cause ningún daño al neonato; y 2) desarrollo de estrategias que promuevan un cambio en la práctica de rutina para los médicos y otros trabajadores de la salud a fin de ayudar a adoptar la intervención. Con respecto al primer factor, sería necesario garantizar que en la sala de partos se tomen todas las precauciones para ofrecer la atención adecuada a fin de prevenir alteraciones en la adaptación extrauterina y mantener las variables fisiológicas dentro de los rangos normales. En el caso del segundo factor, cabe destacar que el cambio de las prácticas establecidas exige un esfuerzo considerable durante un período prolongado y debe ir más allá de la disponibilidad de evidencia racional para los trabajadores de la salud.

En la Argentina, se realizó un estudio clínico financiado por UNICEF en 31 maternidades, a fin de determinar el mejor momento para pinzar el cordón umbilical. Se midió el momento exacto del pinzamiento del cordón umbilical en 3738 neonatos. La mediana en el momento de pinzamiento del cordón umbilical fue de 25 segundos para la población en general y de 10 segundos para los recién nacidos con un peso al nacer inferior a 2500 g (Carroli, G, comunicación personal). Según estos datos, se realizaron una serie de acciones para promover el pinzamiento tardío del cordón umbilical no antes del primer minuto de vida en recién nacidos a término, con el objetivo principal de aumentar las reservas de hierro del neonato y prevenir la anemia en los primeros meses de vida. Asimismo, UNICEF decidió financiar el desarrollo de un estudio clínico controlado aleatorizado para evaluar los riesgos posibles de esta intervención en los recién nacidos y sus madres. Se asignó aleatoriamente un total de 276 pares de madres y recién nacidos a tres grupos con distintos momentos de pinzamiento del cordón umbilical; el primero a los 15 segundos (pinzamiento precoz del cordón umbilical), al minuto o a los tres minutos (ambos grupos definidos como pinzamiento tardío del cordón umbilical). El estudio clínico demostró que el pinzamiento tardío del cordón umbilical aumentó el hematocrito durante las primeras seis horas de vida dentro de los rangos fisiológicos y no causó ningún riesgo para los recién nacidos o sus madres. Además, el pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuyó significativamente la incidencia de anemia neonatal, definida como un valor de hematocrito venoso inferior al 45% (12). En una segunda fase del estudio clínico (aún no publicada), en la que se evaluó la hemoglobina y la ferritina en neonatos de seis meses de vida, se observó que los niveles de ferritina sérica eran significativamente más elevados en el grupo con pinzamiento tardío del cordón umbilical, incluso después del control de las variables de confusión.

3. INVESTIGACIÓN

Sería ideal realizar estudios clínicos controlados aleatorizados con potencia estadística suficiente en lugares de escasos recursos para evaluar la factibilidad de la implementación del pinzamiento tardío del cordón umbilical y sus beneficios y riesgos potenciales.

Referencias

  • Mercer JS, McGrath MM, Hensman A, et al. Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: a pilot randomized controlled trial. Journal of Perinatology 2003;23:446–472.
  • Oh W, Lind J, and Gessner IH. The circulatory and respiratory adaptation to early and late cord clamping in neonate infants. Acta Paediatrica Scandinavica 1966;55:17–25.
  • Oh W, Wallgren G, Hanson JS, and Lind J. The effects of placental transfusion on respiratory mechanics of normal term neonate infants. Pediatrics 1967;40:6–12.
  • Saigal S, and Usher RH. Symptomatic neonatal plethora. Biology of the Neonate 1977;32:62–72.
  • Yao AC, Lind J, and Vuorenkoski V. Expiratory grunting in the late clamped normal neonate. Pediatrics 1971;48:865–870.
  • Saigal S, O'Neill A, Surainder Y, Chua LB, and Usher R. Placental transfusion and hyperbilirubinemia in the premature. Pediatrics 1972;49:406–419.
  • Yao AC, and Lind J. Placental transfusion. American Journal of the Diseases of the Childhood 1974;127:128–141.
  • Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, and Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750.
  • van Rheenen P, Brabin BJ. Late umbilical cord-clamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialised countries: a systematic review. Annals Tropical Paediatrics 2004;24:3–16.
  • Flod NE, Ackerman BD. Perinatal asphyxia and residual placental volume. Acta Paediatric Scandinavian 1971;60:433.
  • Yao A, Lind J. Blood volume in the asphyxiated term neonate. Biology of the Neonate 1972;21:199.
  • Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Otaño L, Pellegrini L et al. Effect of timing of cord clamping on postnatal hematocrit values and clinical outcome in term infants. A randomized controlled trial. Pediatric Research 2004;55:462.

Este documento debería citarse como: Ceriani Cernadas JM. Pinzamiento precoz versus pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros: Comentario de la BSR (última revisión: 7 de marzo de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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