脐带钳夹的时间对产妇及足月新生儿结局的作用
脐带钳夹和切断的时间从婴儿娩出后立即进行改变为健康足月婴儿娩出后1－3分钟可改善婴儿的铁状况。 应考虑到延迟钳夹与切断脐带对婴儿的可能不良作用，如需光线疗法的黄疸，尤其是在资源贫乏地区。
RHL评论 由Abalos E撰写
1. 前言
对钳夹和切断脐带时间的掌握常常被认为是积极处理第三产程的内容之一（其它内容是婴儿娩出时或娩出后预防性宫缩剂应用、脐带牵引控制及子宫按摩）。 然而，对于“早”钳夹脐带的确切含义，看法并不一致。 在积极处理第三产程的试验中，对早钳夹和切断脐带使用了各种不同定义，从婴儿娩出后立即进行直至出生后一分钟。 至于“晚”或“迟”钳夹与切断脐带的定义同样存在混乱。 这些术语的意思通常被理解为推迟到出生后2－3分钟，或当脐带搏动停止时。 然而，其确切定义仍然不清。
精确掌握钳夹与切断脐带时间可能是重要的，因为有证据表明，在出生后不立即钳夹和切断脐带，可能对婴儿有好处。 生理学研究表明，出生后一分钟从胎盘传送出大约80毫升的血液，出生后3分钟时达到大约100毫升（1，2）。 这些增加的血液量可为每公斤体重额外供应40－50毫克量的铁。 当该额外量的铁增加到足月新生儿大约每公斤体重75毫克的铁中，铁的总量可达到每公斤体重115－125毫克，这可防止出生后第一年期间的铁缺乏（3）。 另一方面，也有证据提示，推迟钳夹和切断脐带可使新生儿处于红血球增多症、高胆红素血症以及其它新生儿疾病的高风险状态（4）。 至于母亲结局，很少有证据显示，钳夹与切断脐带的时间会影响产后出血的发病率。 该Cochrane评价的目的是，确定不同的脐带钳夹与切断时间的策略对母亲及其新生儿的影响（5）。
2. 方法
该评价纳入所有能得到的相关试验。 用以评估试验质量与分析数据的方法充分。
试验对象总体上是阴道分娩的健康孕妇。 在所纳入试验中，有一项研究（阿根廷）也纳入了部分剖宫产妇女。 在印度的一项试验中，妇女为贫血症患者，赞比亚的试验是在疟疾流行区进行。 各试验间在早钳夹与切断脐带的时间上是一致的，即不到一分钟（多数在出生后15秒内）。 晚钳夹与切断脐带的时间各异（有一项试验比较组多于两个）： 两项试验为1分钟（延迟钳夹与切断脐带比较组有106名妇女）；一项试验为2分钟（237名妇女）；三项试验为3分钟（577名妇女）；三项试验延迟至脐带停止搏动（132名妇女）；一项试验延迟至脐带停止搏动或5分钟（483名妇女）；两项试验在胎盘脱落后（108名妇女）。 有六项试验（在11项试验中）即未明确说明是否使用宫缩剂或也未说明给药时间。 在报告该干预（前肩部娩出时在脐带钳夹和切断前，或在脐带钳夹与切断后用药）的研究中，子宫收缩药的使用情况各异。
3. 结果
该评价纳入11项试验，含2989名母亲及其婴儿。 其中五项试验（含2236名妇女和婴儿）研究早与晚钳夹和切断脐带之间在产后出血风险上的差异。 在这些试验中，两组间没有统计学显著性差异。 仅有二项试验测定了其它孕产妇结局，如输血、人工剥离胎盘的风险，或第三产程的持续时间。 在这些结局上两组间未见差异。 就婴儿而言，与早钳夹和切断脐带组（三项试验，671对母婴）相比，晚钳夹与切断脐带组的新生儿血红蛋白水平明显提高（加权均数差 2.17 克/dL；95% CI 0.28–4.06），但该效应持续时间不超过6个月。 六个月时，晚钳夹与切断组的婴儿铁蛋白水平依然高于早钳夹与切断组。 其它新生儿结局，如5分钟时Apgar评分低于七（二项试验，1342名新生儿），入住特护育婴室或新生儿监护病房（三项试验，1293名婴儿），呼吸窘迫（四项试验，1387名婴儿），红细胞增多症（三项试验，463名婴儿）或显性黄疸（五项试验，1828名婴儿）均未见统计学显著性差异。 然而，尽管显性黄疸未见统计学显著性差异，但较之早钳夹与切断脐带组，晚钳夹与切断脐带组需要光线疗法治疗黄疸的婴儿明显较多（相对风险 0.59; 95% CI 0.38–0.92）（五项试验，1762名婴儿）。 以上结果受到一项大规模未发表试验（Mc Donald 1996年，博士论文）的影响，在该试验中，晚到脐带搏动停止或如果脐带搏动未停止则在5分钟时再进行钳夹与切断脐带。
4. 讨论
4.1. 结果的适用性
该评价纳入的试验是在阿根廷、澳大利亚、加拿大、印度、里比亚、墨西哥、英国、美国和赞比亚进行的。 因此，可以预期该评价的结果适用于由熟练的健康保健人员接生的所有地区。
4.2. 干预的实施
这是一项低开支的干预。 健康保健专业人员需经过一定培训，尤其是发现呼吸窘迫或其它需要立即治疗的新生儿并发症的体征或症状方面的培训。 然而所有试验均是以医院为基础进行的，所得到的证据来自由受过培训工作人员的接生的结果。 在 WHO 处理第三产程的建议中（6），对术语“熟练接生员”的定义是“...受过教育与培训的健康保健专业人员，能技术熟练地处理正常产程与分娩，识别初期并发症，实施基本干预，对个别地区因超过其能力或没有实施干预的条件而转诊的母婴开始治疗并给予指导。 根据各地情况，诸如辅助护士－助产士、社区助产士、乡村助产士和保健随访人员等健康保健人员，如果受到过专门训练，也可能已获得了必要的技术。”
在以积极处理第三产程为常规的地区，将婴儿娩出后立即钳夹和切断脐带的时间改变为健康足月婴儿娩出后1－3分钟应该是很容易的。 在资源贫乏地区实施该干预的意义尤为重要，因为在这些地区儿童期不易得到良好营养。 为克服可能过度地给婴儿输血（应用宫缩药物后子宫收缩的结果），可将作为积极处理第三产程一部分的预防性宫缩剂的使用推迟到钳夹和切断脐带以后。 有必要对健康保健工作人员进行教育与培训，确保他们具备实施这些干预的技术。 但需要考虑对婴儿健康的潜在不良影响，如需要光线疗法治疗的黄疸。 如婴儿需要立即复苏，应及早钳夹脐带。
4.3. 研究的意义
有必要对在家分娩的妇女，不论该国的发达状况如何，开展随机对照试验。 对于作为一揽子积极处理第三产程一部分的钳夹脐带时间，应确定其对产后出血和孕产妇发病率等孕产妇结局的作用。 有必要对近期与远期新生儿和婴儿结局，如神经发育，进行评估。 今后的研究还应针对妇女对该干预的看法。
资助来源： 阿根廷，罗萨里奥，罗萨里奥围生儿研究中心。
致谢： 无。
参考文献
- Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750
- Yao AC, Lind J. Placental transfusion. American Journal of Diseases of Children. 1974;127:128–141
- Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ. 1996;312:136–137
- Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989:1145–69.
- McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD004074; DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2.
- WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf
本文的引用应为: Abalos E. 钳夹脐带的时间对产妇及足月新生儿结局的作用： RHL评论（最新修订： 2009年3月2日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： 世界卫生组织。