Moment du clampage du cordon ombilical chez le nouveau-né à terme : effet sur les résultats maternels et néonatals

La modification du moment du clampage et de la section du cordon ombilical pour ne plus les pratiquer immédiatement mais une à trois minutes après l'expulsion du bébé améliore le statut en fer du nouveau-né. Les effets indésirables potentiels du clampage et de la section tardifs du cordon chez le nouveau-né, tels que l'ictère nécessitant une photothérapie, devraient être pris en considération, en particulier dans les milieux défavorisés.

Commentaire de la BSG par Abalos E

1. INTRODUCTION

Le moment du clampage et de la section du cordon ombilical est souvent considéré comme l'une des composantes de la prise en charge active de la délivrance (ses autres composantes étant l'administration prophylactique d'un utérotonique au moment de l'expulsion du bébé ou après, la traction contrôlée du cordon ombilical et le massage utérin). Il n'existe cependant pas de consensus quant à la signification précise du terme « précoce » dans ce contexte. Différentes définitions du clampage et de la section précoces du cordon ombilical, allant du clampage immédiat au moment de l'expulsion du bébé au clampage une minute après la naissance, ont été utilisées dans les essais évaluant la prise en charge active de la délivrance. On retrouve la même confusion pour ce qui est de la définition du clampage et de la section dits « tardifs » ou « retardés ». On entend généralement par là un clampage et une section pratiqués deux à trois minutes après la naissance ou lorsque les pulsations du cordon ont cessé. Cependant, leur définition exacte reste incertaine.

Le moment précis du clampage et de la section du cordon ombilical pourrait s'avérer important comme en témoignent certaines preuves faisant état d'effets bénéfiques potentiels pour le nouveau-né lorsque le cordon n'est pas clampé et coupé immédiatement après la naissance. Des études physiologiques ont montré un transfert de sang du placenta d'environ 80 mL une minute après la naissance et atteignant près de 100 mL trois minutes après la naissance (1,2). Ces quantités de sang supplémentaires peuvent constituer un apport additionnel en fer pouvant aller jusqu'à 40 à 50 mg/kg de poids corporel. Ajouté aux 75 mg environ de fer par kg de poids corporel avec lesquels naît le nouveau-né à terme, cet apport en fer supplémentaire peut permettre d'atteindre une quantité totale de fer comprise entre 115 et 125 mg/kg de poids corporel, et peut de ce fait participer à prévenir la carence en fer pendant la première année de vie (3). En revanche, certaines preuves suggèrent également qu'un clampage et qu'une section plus tardifs du cordon ombilical pourraient exposer les nouveau-nés à un risque plus élevé de polyglobulie, d'hyperbilirubinémie et d'autres troubles néonatals (4). En ce qui concerne les résultats maternels, rares sont les preuves permettant de suggérér que le moment du clampage et de la section du cordon a un impact sur l'incidence de l'hémorragie du post-partum. L'objectif de cette analyse Cochrane était de déterminer l'effet sur la mère et le nouveau-né de différentes politiques concernant le moment du clampage et de la section du cordon (5).

2. MÉTHODES

Tous les essais pertinents disponibles ont été inclus dans l'analyse. Les méthodes utilisées pour évaluer la qualité des essais et analyser les données étaient appropriées.

Les participantes aux essais étaient en général des femmes enceintes en bonne santé accouchant par voie basse. Parmi les essais inclus, une étude (réalisée en Argentine) incluait également quelques femmes ayant une césarienne. Dans un essai conduit en Inde, les femmes étaient anémiques, et l'essai zambien a été mené dans une zone où le paludisme est endémique. Le moment du clampage et de la section précoces du cordon, fixé à moins d'une minute (la plupart du temps dans les 15 secondes suivant l'accouchement), concordait entre les études. Le moment du clampage et de la section tardifs était quant à lui variable (un essai comptait plus de deux groupes) : une minute dans deux essais (106 femmes dans le groupe du clampage et de la section tardifs) ; deux minutes dans un essai (237 femmes) ; trois minutes dans trois essais (577 femmes) ; attente jusqu'à l'arrêt des pulsations du cordon dans trois essais (132 femmes) ; attente jusqu'à l'arrêt des pulsations du cordon ou cinq minutes dans un essai (483 femmes) ; et après la délivrance dans deux essais (108 femmes). Six essais (sur 11) ne précisaient pas si un utérotonique était administré ou à quel moment il l'était. L'utilisation des utérotoniques était variable dans les études examinant cette intervention (avant le clampage et la section du cordon une fois l'épaule antérieure dégagée, ou après le clampage et la section du cordon).

3. RÉSULTATS

Cette analyse inclut 11 essais, portant sur 2 989 mères et leurs nouveau-nés. Cinq de ces essais (portant sur 2 236 femmes et leurs nouveau-nés) ont étudié les différences entre le clampage et la section précoces et tardifs du cordon ombilical en ce qui concerne le risque d'hémorragie du post-partum. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes dans ces essais. Deux essais seulement ont examiné d'autres résultats maternels, tels que le risque de transfusion sanguine, l'extraction manuelle du placenta ou la durée de la délivrance. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes concernant ces résultats. Chez le nouveau-né, une augmentation significative des taux d'hémoglobine (différence moyenne pondérée = 2,17 g/dL [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,28-4,06]) a été observée dans le groupe du clampage et de la section tardifs du cordon par rapport au groupe du clampage et de la section précoces (trois essais portant sur 671 paires mère-nouveau-né), bien que cet effet n'ait pas persisté après six mois. Le taux de ferritine chez les nouveau-nés restait plus élevés à six mois dans le groupe du clampage et de la section tardifs du cordon que dans le groupe du clampage et de la section précoces. Aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne les autres résultats néonatals tels que le score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (deux essais portant sur 1 342 nouveau-nés), l'admission dans une unité néonatale de soins spéciaux ou de soins intensifs (trois essais portant sur 1 293 nouveau-nés), la détresse respiratoire (quatre essais portant sur 1 387 nouveau-nés), la polyglobulie (trois essais portant sur 463 nouveau-nés) ou l'ictère clinique (cinq essais portant sur 1 828 nouveau-nés). Malgré cela, un nombre significativement plus élevé de nouveau-nés a nécessité une photothérapie pour ictère dans le groupe du clampage et de la section tardifs du cordon ombilical que dans le groupe du clampage et de la section précoces (risque relatif = 0,59 [IC95 : 0,38-0,92]) (cinq essais portant sur 1 762 nouveau-nés). Ces résultats ont été influencés par un essai à grande échelle non publié (Mc Donald 1996, thèse de doctorat) dans lequel le clampage et la section tardifs du cordon étaient pratiqués lorsque les pulsations du cordon avaient cessé ou à cinq minutes si elles n'avaient pas cessé à ce moment-là.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Les essais inclus dans cette analyse ont été réalisés en Argentine, en Australie, au Canada, aux États-Unis, en Inde, en Libye, au Mexique, au Royaume-Uni et en Zambie. Par conséquent, on peut s'attendre à ce que les résultats de l'analyse soient applicables à tous les milieux dans lesquels les accouchements sont pris en charge par des prestataires de soins qualifiés.

4.2. Mise en œuvre de l'intervention

Il s'agit d'une intervention peu onéreuse. Elle nécessiterait une formation des prestataires de soins, notamment à la détection des signes ou symptômes de détresse respiratoire ou d'autres complications néonatales nécessitant des soins immédiats. Tous les essais ont toutefois été réalisés en milieu hospitalier, et les preuves disponibles concernent des accouchements pratiqués par un personnel qualifié. Dans les recommandations de l'OMS relatives à la prise en charge de la délivrance (6), le terme accoucheur ou accoucheuse qualifié(e) est défini comme « ... les professionnels de santé qui ont été formés afin d'acquérir une maîtrise parfaite des compétences nécessaires pour prendre en charge le travail et l'accouchement normal, reconnaître l'apparition de complications, pratiquer les interventions essentielles, commencer le traitement et superviser l'orientation de la mère et du nouveau-né pour les interventions allant au-delà de leurs compétences ou ne pouvant pas être pratiquées à leur niveau. Selon le milieu, des prestataires de soins tels que les infirmières-sages-femmes assistantes, les sages-femmes exerçant au sein de la communauté ou dans les villages et les auxiliaires médicaux à domicile peuvent aussi avoir acquis les compétences appropriées, s'ils ont suivi une formation spécifique. »

Dans les milieux où la prise en charge active de la délivrance est la norme, il devrait être facile de modifier le moment du clampage et de la section du cordon pour ne plus les pratiquer immédiatement après l'expulsion du bébé mais une à trois minutes après la naissance d'un nouveau-né à terme en bonne santé. La mise en œuvre de cette intervention serait particulièrement pertinente dans les milieux défavorisés, où l'accès à une nutrition de bonne qualité est limité pendant l'enfance. Pour éviter le risque de transfert excessif de sang au nouveau-né (du fait de la contraction de l'utérus après l'administration d'un utérotonique), l'administration prophylactique d'un utérotonique dans le cadre de la prise en charge active de la délivrance pourrait être repoussée après le clampage et la section du cordon. L'éducation et la formation des professionnels de santé seraient nécessaires afin de garantir qu'ils possèdent bien les compétences requises pour mettre en œuvre ces interventions. Les effets indésirables potentiels pour le bien-être du nouveau-né, tels que l'ictère nécessitant une photothérapie, devraient être pris en considération. Un clampage précoce devrait être pratiqué si le nouveau-né à besoin d'une réanimation immédiate.

4.3. Implications pour la recherche

Il est nécessaire de mener des essais comparatifs randomisés chez la femme accouchant à domicile, indépendamment du niveau de développement du pays. La contribution du moment du clampage du cordon ombilical dans le cadre de la prise en charge active de la délivrance aux résultats maternels tels que l'hémorragie du post-partum et la morbidité maternelle devrait être déterminée. Les résultats néonatals et infantiles à court et à long termes, tels que le développement neurologique, doivent être évalués. Les futures études devraient également se pencher sur le point de vue des femmes à l'égard de cette intervention.

Sources de soutien : Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentine.

Remerciements : aucun.

Références

  • Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750
  • Yao AC, Lind J. Placental transfusion. American Journal of Diseases of Children. 1974;127:128–141
  • Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ. 1996;312:136–137
  • Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989:1145–69.
  • McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD004074; DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Ce document doit être cité comme suit : Abalos E. Moment du clampage du cordon ombilical chez le nouveau-né à terme : effet sur les résultats maternels et néonatals : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 mars 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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