Efecto del momento en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical de neonatos a término en los resultados maternos y neonatales

Cambiar el momento en que se realiza el pinzamiento y corte del cordón de inmediatamente después del parto a 1 a 3 minutos después del nacimiento del neonato mejora el nivel de hierro del recién nacido. Deberán tenerse en cuenta los posibles efectos adversos del pinzamiento y corte tardío del cordón en los neonatos, como ictericia que requiere luminoterapia, especialmente en lugares de escasos recursos.

Comentario de la BSR por Abalos E

1. INTRODUCCIÓN

El momento en que se realiza el pinzamiento y corte del cordón suele considerarse uno de los componentes del manejo activo del alumbramiento; otros componentes son la administración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del neonato, la tracción controlada del cordón y el masaje uterino. Sin embargo, no se llegó a un consenso sobre el significado exacto de la palabra "temprano" en este contexto. Los estudios clínicos que evalúan el manejo activo del alumbramiento han utilizado diversas definiciones para el pinzamiento y corte temprano del cordón, que van desde inmediatamente después del nacimiento del neonato hasta un minuto después. Asimismo, tampoco queda clara la definición de pinzamiento y corte "tardío" del cordón. Generalmente, se entiende que este término hace referencia a una demora de 2 a 3 minutos después del nacimiento; o bien, cuando hayan cesado las pulsaciones del cordón. No obstante, la definición exacta sigue siendo incierta.

Es posible que el momento exacto en que se realizan el pinzamiento y el corte del cordón umbilical sea importante porque hay evidencia de posibles beneficios para el neonato cuando el pinzamiento y corte no tiene lugar inmediatamente después del nacimiento. Estudios fisiológicos han demostrado que se pasan unos 80 ml de sangre de la placenta al cordón un minuto después del nacimiento, y el volumen de sangre transferido llega a alrededor de 100 ml a los tres minutos (1, 2). Estos volúmenes adicionales de sangre pueden aportar una cantidad extra de hierro que alcanza los 40 a 50 mg/kg de peso corporal. Cuando este hierro adicional se suma a los aproximados 75 mg/kg del hierro del cuerpo con el que nace un recién nacido a término, la cantidad total de hierro puede alcanzar de 115 a 125 mg/kg de peso corporal, lo que posiblemente ayude a evitar la deficiencia de hierro en el primer año de vida (3). Por otro lado, también hay evidencia que sugiere que el pinzamiento y corte tardío del cordón umbilical puede exponer a los recién nacidos a un mayor riesgo de policitemia, hiperbilirrubinemia y otros trastornos neonatales (4). En lo que respecta a los resultados maternos, existe muy poca evidencia que sugiera que el momento en que se realiza el pinzamiento y corte del cordón afecte la incidencia de hemorragia puerperal. Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo determinar el impacto que tienen en la madre y su recién nacido las diferentes políticas relacionadas con el momento elegido para el pinzamiento y corte del cordón (5).

2. MÉTODOS

Todos los estudios clínicos relevantes disponibles se incluyeron en la revisión. Se utilizaron métodos adecuados en la evaluación de la calidad de los estudios clínicos y el análisis de los datos.

En general, en los estudios clínicos participaron embarazadas saludables con partos vaginales. De los estudios clínicos incluidos, uno (realizado en Argentina) también incluyó algunas mujeres con partos por cesárea. Las mujeres eran anémicas en un estudio clínico llevado a cabo en India, y un estudio clínico se realizó en un área palúdica endémica de Zambia. El momento del pinzamiento y corte temprano del cordón fue constante entre los estudios que realizaron esta práctica antes del minuto (mayormente a los 15 segundos después del nacimiento). El momento del pinzamiento y corte tardío fue variable (un estudio clínico tuvo más de dos ramas): 1 minuto en dos estudios clínicos (106 mujeres en la rama de pinzamiento y corte tardíos del cordón); 2 minutos en un estudio clínico (237 mujeres); 3 minutos en tres estudios clínicos (577 mujeres); hasta que se detuvieron las pulsaciones del cordón en tres estudios clínicos (132 mujeres); hasta que se detuvieron las pulsaciones del cordón o 5 minutos en un estudio clínico (483 mujeres); y después del descenso de la placenta en dos estudios clínicos (108 mujeres). Seis de 11 estudios no especificaron el uso ni el momento de administración de cualquier agente uterotónico. El uso de agentes uterotónicos fue variable en los estudios que informaron esta intervención (antes del pinzamiento y corte del cordón cuando sale el hombro anterior, o después del pinzamiento y corte del cordón).

3. RESULTADOS

La revisión incluye 11 estudios clínicos con un total de 2989 madres y sus neonatos. Cinco de estos estudios clínicos (en los que participaron 2236 mujeres y neonatos) investigaron las diferencias en el riesgo de hemorragia puerperal entre el pinzamiento y corte temprano y el pinzamiento y corte tardío. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en estos estudios clínicos. Sólo dos estudios clínicos midieron otros resultados maternos, como el riesgo de transfusión de sangre, la extracción manual de la placenta o la duración del alumbramiento. No se hallaron diferencias entre los dos grupos para esos resultados. Hubo un aumento significativo en los niveles de hemoglobina del recién nacido (diferencias de medias ponderada 2.17 g/dL; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.28 a 4.06) en el grupo de pinzamiento y corte tardío del cordón en comparación con el grupo de pinzamiento y corte temprano del cordón (tres estudios clínicos, 671 pares de madres y neonatos), pero este aumento no se prolongó después del sexto mes. A los seis meses, los niveles neonatales de ferritina se mantuvieron más altos en el grupo de pinzamiento y corte tardío que en el de pinzamiento y corte temprano. No se observaron diferencias significativas en otros resultados neonatales, como el puntaje de Apgar menor a siete a los 5 minutos (dos estudios clínicos, 1342 neonatos), ingreso a la unidad de cuidados especiales neonatales o de cuidados intensivos neonatales (tres estudios clínicos, 1293 neonatos), dificultad respiratoria (cuatro estudios clínicos, 1387 neonatos), policitemia (tres estudios clínicos, 463 neonatos) o ictericia clínica (cinco estudios clínicos, 1828 neonatos). Sin embargo, a pesar de este último resultado, una cantidad significativamente mayor de neonatos (riesgo relativo 0.59; IC 95%: 0.38 a 0.92) en el grupo de pinzamiento y corte tardío del cordón requirieron luminoterapia por ictericia que en el grupo de pinzamiento y corte temprano del cordón (cinco estudios clínicos, 1762 neonatos). Estos resultados fueron afectados por un amplio estudio clínico sin publicar (Mc Donald 1996, tesis doctoral) en el que el pinzamiento y corte tardío del cordón se realizaron una vez que cesaron las pulsaciones del cordón o a los 5 minutos si estas no se habían detenido.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los estudios clínicos incluidos en esta revisión se llevaron a cabo en Argentina, Australia, Canadá, India, Libia, México, Reino Unido, EE.UU. y Zambia. Por lo tanto, se espera que los hallazgos de la revisión puedan aplicarse a todos los lugares en los que los partos están a cargo de prestadores de salud capacitados.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Se trata de una intervención de bajo costo. Sería necesario que los prestadores de salud reciban cierta capacitación, especialmente en la detección de signos y síntomas de dificultad respiratoria u otras complicaciones neonatales que requieren atención inmediata. Sin embargo, todos los estudios clínicos se realizaron en hospitales y la evidencia disponible proviene de partos realizados por personal capacitado. En las recomendaciones de la OMS para el manejo del alumbramiento (6), el término "personal capacitado" se define como “…profesionales de la salud con formación y capacitación en el dominio de las destrezas necesarias para tratar el trabajo de parto y el parto normales, reconocer la aparición de complicaciones, realizar intervenciones esenciales, comenzar un tratamiento y supervisar la derivación de la madre y el neonato para intervenciones que escapan a su capacidad o que no se pueden realizar en el lugar en particular. Según el lugar, los prestadores de salud como parteras enfermeras auxiliares, parteras de la comunidad, parteras de los pueblos y auxiliares sanitarios a domicilio también contar con las destrezas adecuadas, en caso de que hayan recibido capacitación especial".

En los lugares donde el tratamiento estándar es el manejo activo del alumbramiento, debería ser sencillo cambiar el momento en que se realiza el pinzamiento y corte del cordón de inmediatamente después del parto de 1 a 3 minutos después del nacimiento de un neonato a término sano. La implementación de esta intervención sería especialmente relevante en lugares de escasos recursos donde el acceso a una nutrición adecuada es limitado durante la infancia. Para contrarrestar la posibilidad de una excesiva transfusión de sangre al neonato (como resultado de contracción del útero luego de la administración de un fármaco uterotónico), la administración de profilaxis uterotónica como parte del manejo activo del alumbramiento puede retrasarse hasta después del pinzamiento y corte del cordón. Será necesario que el personal de atención de la salud reciba educación y capacitación a fin de asegurar que cuenten con las destrezas necesarias para implementar estas intervenciones. Deberán tenerse en cuenta los posibles efectos adversos en el bienestar de los neonatos, como ictericia que requiere luminoterapia. Si el neonato necesita reanimación inmediata, deberá realizarse el pinzamiento temprano.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar estudios clínicos controlados aleatorizados para las mujeres con partos domiciliarios, independientemente del nivel de desarrollo del país. La contribución del momento elegido para el pinzamiento y corte del cordón umbilical como parte del conjunto de manejo activo del alumbramiento debe determinarse en función de los resultados maternos, como hemorragia puerperal y morbilidad materna. Es necesario evaluar los resultados a corto y largo plazo en neonatos y lactantes hasta el año de vida, como el desarrollo neurológico. Además, las investigaciones futuras deben concentrarse en las opiniones de las mujeres con respecto a esta intervención.

Fuentes de financiación: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentina.

Agradecimientos: ninguno.

Referencias

  • Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatrica 1992;81:745–750
  • Yao AC, Lind J. Placental transfusion. American Journal of Diseases of Children. 1974;127:128–141
  • Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ. 1996;312:136–137
  • Prendiville W, Elbourne D. Care during the third stage of labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC editor(s). Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989:1145–69.
  • McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD004074; DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Este documento debería citarse como: Abalos E. Efecto del momento en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical de neonatos a término en los resultados maternos y neonatales: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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