积极处理第三产程的宫缩剂选择

催产素使≥ 500 毫升产后出血的风险减半并降低严重产后出血(出血量≥ 1000 毫升)的风险。 催产素加麦角新碱使高血压和呕吐的发生率增加。 与传统注射宫缩剂(例如催产素和催产素-麦角新碱复方)相比,口服米索前列醇的严重产后出血发生率和额外宫缩剂使用率较高,有统计学意义。

RHL评论 由Abalos E撰写

1. 前言

全部孕产妇死亡的一半以上发生在分娩后24小时内,最常见的死亡原因是出血过多。 据估计每年大约有140000妇女死于产后出血(PPH)(1,2)。 PPH还引起许多妇女的严重疾病。 在许多发展中国家,仅一小部分妇女(多数居住在市区)有条件在健康保健机构生孩子。 大部分农村妇女在家中分娩,由技术熟练接生员助产的妇女比例相对较低。 然而,在医疗机构分娩也有危险,或因无急救药、输血及必要的设备,或因医务人员培训不够或技术不熟练。 因此,产后出血造成母亲死亡的部分原因是母亲健康状况差,同时也因为缺少设备完善的分娩机构和第三产程处理不当。

积极处理第三产程的主要目的是减少PPH的风险。 积极处理第三产程包括婴儿娩出时或娩出后预防性应用宫缩剂,早期钳夹与切断脐带(但最近已从国际指南中去除该内容),有控制的脐带牵拉以娩出胎盘以及子宫按摩。 本评论对关于积极处理第三产程中宫缩剂选择的三篇Cochrane 评价所提供的证据进行评议。 题为 “第三产程中预防性催产素的应用” 的Cochrane评价,评估宫缩剂的预防性应用,而不论积极处理第三产程的其它方面如何。 该评价包括以下比较: 在第三产程处理中,(i) 催产素与安慰剂/不用宫缩剂之比较;(ii) 催产素与麦角植物硷(麦角新碱)之比较;以及 (iii) 催产素加麦角新碱(Syntometrine®)与单用麦角新碱之比较。 在另一篇题为“预防性麦角新碱与催产素用于第三产程之比较”的Cochrane评价(4)中,还对Syntometrine®与单用催产素进行了比较。 在题为“前列腺素预防产后出血”的评价中,对前列腺素与安慰剂或不处理或其它宫缩剂的比较进行了评估(5)。

2. 方法

在本评论涉及的三篇评价中,纳入了所有可找到的充分对照的试验。 对这些试验的方法学质量和纳入的适宜性进行了评估。 这三篇评价应用的方法总体可靠。

大多数试验是以医院为基础进行的。 仅有五项前列腺素的干预评估试验在社区或初级保健机构进行。 一项对口服米索前列醇和口服麦角新碱进行比较的试验,只含冈比亚的家庭分娩,而另一项比较口服米索前列醇与安慰剂的试验,是在印度的家庭或在初级保健中心分娩的妇女中进行。 印度的两项试验和几内亚比绍的一项试验,对在初级保健中心分娩的妇女中进行的干预进行比较。 不同人群的问题发生率可能不同,但在生物学上没有理由预期药物应用的效果会不同。

3. 结果

3.1. 第三产程的预防性催产素应用

在含大约3200名妇女的六项试验中,发现催产素使出血量 ≥ 500毫升的 PPH 风险降低一半 [相对风险 (RR) 0.50;95% 可信区间 (CI) 0.43 — 0.59]。 在与安慰剂或不用宫缩剂进行比较的四项试验(含2243名妇女)中,催产素使出血量≥ 1000毫升严重出血的风险降低(RR 0.61; 95% CI 0.44 — 0.87)。 不论催产素是否作为积极处理第三产程方法的一部分应用还是独立应用,或是否应用于胎盘娩出后或娩出前,以上发现都是一致的。 在含2327名妇女的五项试验中,还发现外加宫缩剂的应用显著减少(RR 0.50;95% CI 0.39 — 0.64)。 然而,由于可信区间较宽,无法检出预定亚组中输血或人工剥离胎盘风险的差异。

没有证据表明催产素与麦角生物碱相比效果不同(六项试验,约2800 名妇女,RR 0.90;95% CI 0.70 — 1.16)。 然而,催产素的人工剥离胎盘较少(RR 0.57;95% CI 0.41 — 0.79)。 一项小型试验提示,与麦角生物碱相比,催产素较少引起血压升高。 有五项试验(约2800妇女)对催产素加麦角新碱与单用麦角新碱进行比较。 这些试验没有证据显示,催产素加麦角新碱有协同效应(RR 1.29;95%CI 0.90 — 1.84)。 由于未得到足够的信息,因此无法对其它结局和该复方的副作用,包括该复方对婴儿的作用进行评估。

3.2 预防性麦角新碱-催产素与催产素用于第三产程的比较

该评价纳入六项试验,含9332名产妇。 该评价评估第三产程时静注与肌注麦角生物碱的预防性应用。 尽管麦角生物碱可有效减少出血和预防产后出血,但它们有不良副作用,包括呕吐和血压升高以及分娩后疼痛而需用麻醉剂,尤其是经静脉用药的情况下。

在纳入该评价的六项试验中,与单用催产素相比,麦角新碱结合催产素的应用,不论剂量大小(5 IU 或 10 IU), 都使PPH发生率显著降低(出血量≥ 500毫升) [比值比 (OR) 0.82;95% CI 0.71 — 0.95]。 有五项试验(约8000名妇女)报告麦角新碱加催产素复方应用的严重PPH (出血量 ≥ 1000 毫升) (OR 0.78;95% CI 0.58 — 1.03) 无差异。 然而,催产素加麦角新碱增加高血压(四项试验,约7500 名妇女,OR 2.40;95% CI 1.58 — 3.64)和呕吐(三项试验,约5500名妇女,OR 4.92;95%CI 4.03 — 6.00)的发生率,在确定最佳疗法时应考虑到这些有害作用。 预防1例不良事件发生需要治疗的人数(NNT)是评估某种疗法实际临床好处的有用工具(7)。 该评价的主要结果可总结如下: 每100名妇女使用催产素加麦角,比仅用催产素可多预防3例产后出血(>500ml),但同时增加1例高血压和10例呕吐。

3.3 前列腺素预防产后出血

在该评价中,对预防性应用前列腺素与不用宫缩剂或安慰剂或以其他宫缩剂处理第三产程进行比较。 该评价纳入了37项米索前列醇和9项肌注前列腺素的试验(含42,621名妇女)。 前列腺素包括米索前列醇经口含、舌下、口服和直肠途径用药以及肌肉注射前列腺素(PGF2阿尔法 和 PGE2)。 按给药途径及剂量,分别分析所有这些药物,而催产素、麦角新碱和syntometrine® 被分类为“传统注射宫缩剂”。 作者将严重产后出血(失血量>1000毫升)和额外宫缩剂的应用确定为主要结局。

对口含、舌下、口服或肛纳米索前列醇与无宫缩剂/安慰剂进行比较的研究结果不明确,而小规模试验的结果显示,有各种不同方向的效果。 纵观这些试验,在接受米索前列醇的妇女中副作用较常见,且一致。

600微克米索前列醇口服组与传统注射宫缩剂组相比,在严重产后出血率(RR 1.36;95% CI 1.17 — 1.58)和额外宫缩剂使用上较高,有统计学意义。 WHO大规模试验(8)在以上结果中起了主导作用,但其它试验也显示有相同趋势。 600微克剂量与低剂量(即500微克或400微克)间在严重产后出血上无统计学显著性差异,虽然与600微克剂量的试验相比的应用低剂量的试验的样本量较小。 与传统注射宫缩剂相比,400 微克米索前列醇的其它宫缩剂使用明显较多。

与传统宫缩剂相比,肌注前列腺素的出血量较少 [一项试验,46名妇女,加权均数差 (WMD) -224.00 毫升;95% CI -420.35 毫升 — 27.65 毫升)],第三产程持续时间较短 (WMD -3.60 分钟;95%CI -7.65 分钟 — -0.45 分钟)。 其它结局因很少发生,无法得出可靠结论。 安全性、费用与副作用问题是肌注前列腺素的重要缺点。 前列腺素相关副作用,尤其是寒战、发热、恶心、呕吐和腹泻,在各试验中均较常见。

除以上三篇评价外,最近发表的一篇系统评价对催产素拮抗剂(即卡贝缩宫素)与安慰剂(一项试验)或催产素(三项试验)预防产后出血进行比较(6)。 其中三项研究在进行选择性剖宫产分娩的妇女中进行,一项研究在阴道分娩的PPH高危妇女中进行。 有限的证据提示,卡贝缩宫素与催产素在效果上几乎没差异,头疼、恶心和呕吐等不良作用也相似。 已知纳入试验中有三项得到了一家制药公司的资金资助。

4. 讨论

4.1. 结果的适用性

纳入这三篇评价的试验是在阿根廷、澳大利亚、比利时、加拿大、中国、哥伦比亚、埃及、芬兰、法国、冈比亚、加纳、几内亚比绍、香港、印度、.莫桑比克、荷兰、尼日利亚、新加坡、南非、瑞典、瑞士、泰国、土耳其、阿拉伯联合酋长国、英国、美国、越南和津巴布韦等国家进行的。 这增强了以上干预的普遍适用性。

4.2. 干预的实施

这些评价没有证据建议常规应用催产素积极处理第三产程的地区,改变其临床实践。 在健康保健机构考虑引进积极处理第三产程时,必需要教育和培训医务人员确保他们掌握实施该方针的技能。 必需要有使用注射宫缩剂处理出血急诊的能力。 然而,在无法满足这些条件的地区,根据目前证据,可考虑米索前列醇作为最后使用的药物。 米索前列醇有着与剂量相关联的令人生厌的副作用。 为避免以上副作用使用最低有效剂量是明智的,但对此尚需通过进一步的研究确定。

应用注射宫缩剂的可行性必须考虑到有受过培训的健康保健人员以及分娩的健康保健结构。 催产素和注射器的费用相对较低。 然而,保健人员应需经过静脉和肌肉注射给药的培训。 注射给药对于急诊情况下抗生素和抗惊厥药的应用是必不可少的技能,应视为任何健康保健机构从事分娩服务的前提。 WHO关于预防产后出血的最新指南提议,应由熟练接生人员使用催产素,但这不应妨碍熟练应用宫缩剂(但在积极处理产程上不熟练)的接生员应用该药(9)。

4.3. 研究的意义

有必要开展比较积极处理与期待处理家庭分娩妇女(不论国家的发展状况如何)第三产程的随机对照试验。 为进行剂量调整和安全性评估,应重复最近在农村和初级保健机构进行的米索前列醇试验的结果。

在常规积极处理第三产程的地区的二级医疗机构中,没有必要在常规处理第三产程中对口服米索前列醇与其它宫缩剂作进一步的比较试验。

今后的研究还应针对以宫缩剂的经济评估和妇女对宫缩剂选择的看法。

资助来源: 阿根廷,罗萨里奥,罗萨里奥围生儿研究中心。

致谢: 无。

参考文献

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本文的引用应为: Abalos E. 积极处理第三产程的宫缩剂选择: RHL评论(最新修订: 2009年3月2日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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