Выбор утеротоников для активного ведения третьего периода родов

Окситоцин снижает наполовину риск возникновения послеродового кровотечения ≥ 500 и уменьшает частоту тяжёлого послеродового кровотечения (кровопотеря ≥ 1000 мл). Добавление эргометрина к окситоцину увеличивает частоту повышенного кровяного давления и рвоты. Частота тяжёлого послеродового кровотечения и использование дополнительных утеротоников были статистически значительно выше при приёме мозопростола внутрь по сравнению с традиционными инъекционными утеротониками (окситоцин и комбинация окситоцин-эргометрин).

Комментарий БРЗ. Автор: Abalos E

1. ВВЕДЕНИЕ

Более половины материнских смертей происходят в течение 24 часов после родов, чаще всего в результате чрезмерной кровопотери. По приблизительным подсчётам, ежегодно в результате послеродового кровотечения (ПРК) погибают 140 000 женщин (1, 2). ПРК также является причиной тяжёлой патологии у многих женщин. Во многих развивающихся странах, только незначительная часть женщин, проживающих главным образом в городах, имеют возможность рожать в учреждении здравоохранения. Большая часть родов в сельской местности осуществляются на дому, и относительно небольшой их процент присходит в присутствии обученной повитухи. Однако, роды в лечебных учреждениях также могут представлять опасность, в связи с недостатком препаратов, банка крови, необходимого оборудования или недостаточного числа обученного или недостаточно обученного персонала. Следовательно, ПРК вносит значительный вклад в материнскую смертность, частично из-за плохого состояния здоровья матерей, а также из-за недостаточно оборудованных родильных учреждений и неправильного ведения третьего периода родов.

Основная цель активного ведения третьего периода родов -уменьшить риск ПРК. Активное ведение родов включает в себя профилактическое назначение утеротоника во время или после рождения ребёнка, раннее пережатие и пересечение пуповины (хотя не так давно этот компонент был исключён из международных руководств), контролируемые тракции для рождения плаценты и массаж матки. Данный комментарий оценивает доказательные данные трёх Кокрановских обзоров, посвящённых выбору утеротоника для активного ведения третьего периода родов. Профилактическое использование окситоцина, независимо от других аспектов активного ведения третьего периода родов, было оценено в Кокрановском обзоре под названием "Профилактическое назначение окситоцина в третьем периоде родов" (3). Этот обзор сравнивает: (i) окситоцин по сравнению с плацебо/отсутствием утеротоников; (ii) окситоцин по сравнению с алкалоидами спорыньи (эргометрин); и (iii) окситоцин плюс эргометрин (Syntometrine®) по сравнению с применением только эргометрина в третьем периоде родов. Другой Кокрановский обзор ‘Профилактическое применение эргометрина-окситоцина по сравнению с окситоцином в третьем периоде родов" сравнивал использование Syntometrine® с применением только окситоцина. Простагландины по сравнению с плацебо/отсутствием лечения или с другими утеротониками оценивались в обзоре под названием ‘Применение простагаландинов для профилактики послеродовых кровотечений’.

2. МЕТОДЫ

В три обзора, рассматриваемые данным комментарием, были включены все адекватно контролированные исследования, которые были обнаружены Исследования были оценены на предмет методологического качества и соответствия критериям отбора. Методы, применяемые во всех трёх обзорах, были в общем правильными.

Большинство исследований были проведены на базе стационаров. Только пять исследований по изучению простагландинов оценивали воздействия в общине или на первичном уровне оказания помощи. Одно исследование, оценивающее оральное применение мизопростола по сравнению с оральным эргометрином, включало только роды на дому в Гамбии, в то время, как в другом исследовании, изучавшем оральное применение мизопростола по сравнению с плацебо, проведённом в Индии, женщины рожали на дому или в центре первичной помощи. В двух исследованиях, проведённых в Индии, и в одном, проведённом в Гвинее-Биссау, сравнение воздействий проводилось среди женщин, которые рожали в центрах по оказанию первичной помощи. Популяции могут различаться в плане частоты возникновения проблемы, однако нет биологических причин ожидать различный эффект назначаемых препаратов.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОКСИТОЦИНОМ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

В шести исследованиях, насчитывающих ~3200 женщин, применение окситоцина продемонстрировало снижение риска ПРК с кровопотерей ≥ 500 [Относительный Риск (ОР) 0,50; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,43–0,59] В четырёх исследованиях (насчитывающих 2243 женщин), сравнивающих окситоцин с плацебо или отсутствием утеротоников, окситоцин снизил риск тяжёлого ПРК с кровопотерей ≥ 1000 мл (ОР 0,61; 95% ДИ 0,44–0,87). Эти результаты оставались неизменными независимо от того, использовался окситоцин самостоятельно или как часть активной тактики, и был ли он введён после или до рождения плаценты. Также, было обнаружено значительное снижение применения дополнительных утеротоников в пяти исследованиях, включавших 2327 женщин (ОР 0,50; 95% ДИ 0,39–0,64). Однако, доверительные интервалы были слишком широкими, чтобы обнаружить разницу в риске переливания крови или ручного отделения плаценты в ранее указанных подгруппах.

Было немного доказательных данных по различным эффектам окситоцина и алкалоидов спорыньи (шесть исследований, ~2800 женщин, ОР 0,90; 95% ДИ 0,70–1,16). Но окситоцин ассоциировался с меньшей частотой ручного отделения плаценты (ОР 0,57; 95% ДИ 0,41–0,79). Одно небольшое исследование сделало предположение, что при назначении окситоцина реже повышалось кровяное давление по сравнению с применением алкалоидов спорыньи. В пяти исследованиях (~2800 женщин) сравнивали комбинированное применение окситоцина с эргометрином и применение только эргометрина. Эти исследования показали небольшой синергичный эффект применения окситоцина совместно с эргометрином (ОР 1,29; 95% ДИ 0,90-1,84). Не было получено достаточной информации, чтобы оценить другие исходы такой комбинации, включая её влияние на ребёнка.

3.2 СРАВНЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНАЦИИ ЭРГОМЕТРИН-ОКСИТОЦИН С ОКСИТОЦИНОМ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

Этот обзор включает в себя шесть исследований с участием 9332 женщин. Он провёл оценку профилактического внутривенного и внутримышечного применения алкалоидов эргометрина в третий период родов. Несмотря на то, что алкалоиды эргометрина эффективны в плане снижения кровопотери и профилактики послеродового кровотечения, их побочные действия включают рвоту, повышение кровяного давления и болевой послеродовый синдром, требующий обезболивания, особенно при внутривенном введении.

В шести исследованиях, включённых в обзор, применение эргометрина в сочетании с окситоцином ассоциировался с небольшим, но значительным снижением частоты ПРК (кровопотеря >500 мл), по сравнению с назначением только окситоцина [отношение шансов (ОШ) 0,82; 95% ДИ 0,71–0,95], независимо от дозы (5 МЕ или 10 МЕ). Пять исследований (~8000 женщин) указали на отсутствие разницы в частоте тяжёлого ПРК (кровопотеря ≥ 1000 мл) (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,58-1,03) при использовании комбинации эргометрина с окситоцином. Однако, добавление эргометрина к окситоцину увеличивает частоту повышения кровяного давления (четыре исследования, ~7500 женщин, ОШ 2,40; 95% ДИ 1,58–3,64) и рвоты, (три исследования, ~5500 женщин, ОШ 4,92; 95% ДИ 4,03–6,00) и эти нежелательные эффекты необходимо учитывать при выборе наилучшего варианта терапии. Полезным инстументом для оценки практических клинических преимуществ терапии является Число Больных, Нуждающихся в Лечении (ЧБНЛ) (7). Основные результаты обзора можно обобщить следующим образом: при выборе окситоцина в комбинации с эргометрином для лечения 100 женщин, а не только окситоцина, будет предупреждено возникновение трёх дополнительных эпизодов кровопотери ≥ 500 мл, но в то же время будет наблюдаться один дополнительный случай повышения артериального давления и 10 дополнительных случаев рвоты.

3.3. ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСТАГЛАНДИНОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

В этом обзоре, профилактическое использование простагландинов сравнивалось либо с отсутствием утеротоников/плацебо либо с другими утеротониками для ведения третьего периода родов. В него было включено тридцать семь исследований с мизопростолом и девять - с внутримышечным применением простагландина (насчитывающих 42 621 женщин). При назначении простагландинов использовались буккальное, подъязычное, оральное и ректальное назначение мизопростола и внутримышечное введение простагландинов (PGF2alpha и PGE2). Все эти препараты были проанализированы отдельно с учётом их дозировки и метода введения, в то время как окситоцин, Syntometrine® и эргометрин были выделены в отдельную группу "традиционные инъекционные утеротоники". В качестве первичных результатов авторы определили тяжёлое ПРК (кровопототеря ≥ 1000 мл) и применение дополнительных утеротоников.

Результаты исследований, сравнивающих буккальное, подъязычное, оральное и ректальное применение мизопростола и отсутствие утеротоников или плацебо, были неодназначными и были получены из небольших исследований, показывающих эффекты в различных направлениях. Среди всех исследований, побочные эффекты наблюдались чаще и были более постоянными у пациентов, принимающих мизопростол.

Частота тяжёлых ПРК (ОР 1,36; 95% ДИ 1,17–1,58) и использование дополнительных утеротоников были статистически значительно выше при приёме 600 µг мозопростола внутрь по сравнению с традиционными инъекционными утеротониками. Эти результаты были менее существенными по сравнению с крупным исследованием ВОЗ (8), однако другие исследования продемонстрировали похожую тенденцию. Не было обнаружено значительной разницы между приёмом 600 µg и более низкими дозами (например, 500 µg или 400 µg) в плане частоты серьёзных ПРК, хотя в исследованиях, изучающих малые дозировки, выборки были меньшего размера, чем в исследованиях, изучающих дозу 600 µg. Дополнительные утеротоники также использовались значительно чаще при применении 400 µг мозопростола по сравнению с традиционными инъекционными утеротониками.

При сравнении с традиционными утеротониками, внутримышечное введение простагландинов приводило к меньшей кровопотере [одно исследование, 46 женщин, взвешенная разность средних (ВРС) –224,00 мл; 95% ДИ -420,35 мл –27,65 мл) и к укорочению третьего периода родов (ВРС –3,60 минут; 95%ДИ –7,65 минут –0,45 минут). Другие результаты наблюдались с недостаточной частотой для того, чтобы можно было сделать какие-либо достоверные выводы. При использовании внутримышечных простагландинов серьёзными ограничениями является проблема безопасности, стоимости и побочных эффектов. Побочные эффекты, связанные с применением простагландинов - особенно озноб, тошнота, рвота и диаррея - возникали чаще других и наблюдались во всех исследованиях.

В дополнение к вышеуказанным трём обзорам, агонист окситоцина (карбетоцин) сравнивался с плацебо (одно исследование) или окситоцином (три обзора) для предупреждения послеродового кровотечения в этом недавно опубликованном систематическом обзоре (6). Три исследования были проведены среди женщин, которым было выполнено плановое кесарево сечение и одно среди женщин группы высокого риска по ПРК, рожавших через естественные родовые пути. Небольшое количество доказательных данных позволяет сделать предположение, что существует небольшая разница между эффективностью карбетоцина и окситоцина, и побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и рвота, были также одинаковыми. Было известно, что три вошедшие в обзор исследования были выполнены при поддержке грантов фармацевтических компаний.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследования, вошедшие в три обзора, были проведены в Аргентине, Австралии, Бельгии, Вьетнаме, Гамбии, Гана, Гвинее-Бисау, Гонг Конге, Египте, Зимбабве, Индии, Канаде, Китае, Колумбии, Мозамбик, Нидерландах, Нигерии, Объединённом Королевстве, Объединённых Арабских Эмиратах, Сингапуре, США, Тайланде, Турции, Финляндии, Франции, Швеции, Швейцарии и Южной Африке. Это укрепляет утверждение об универсальной применимости этих воздействий.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Там, где активное ведение третьего периода родов с применением окситоцина является стандартной практикой, отсутстствуют данные результатов этих обзоров, на основании которых можно рекомендовать изменения клинических методик. В лечебных учреждениях, планирующих внедрение в практику активное ведение третьего периода родов, необходимо провести обучение и тренинг медицинских работников для того, чтобы они наверняка освоили навыки, необходимые для применения этой методики. Необходимо также обеспечить возможность применения инъекционных утеротоников в случае ургентных ситуаций, связанных с кровотечением. Однако, если нет возможности для соблюдения этих условий, можно использовать мизопростол, как последнее средство, основываясь на имеющихся в настоящее время научно-обоснованных данных. Мизопростол обладает дозозависимыми нежелательными побочными эффектами. Возможно будет разумно применять наименьшую дозировку во избежание побочных эффектов, но это должно быть установлено с помощью дальнейших исследований.

Возможность применения инъекционных утеротоников необходимо рассматривать с позиций наличия обученного медицинского персонала и наличия ЛПУ для проведения родов. Стоимость окситоцина и одноразовых шприцев относительно невысока. Но необходимо обучить медицинский персонал парентеральному введению препаратов. Последнее необходимо для введения антибиотиков и противосудорожных препаратов в неотложных ситуациях и должно быть обязательным условием любого лечебного учреждения, где оказывается родовспоможение. В последних рекомендациях ВОЗ по профилактике послеродового кровотечения говорится о том, что окситоцин должны применять опытные медицинские работники, однако это не должно препятствовать назначению этого препарата персоналом, имеющим опыт в назначении утеротоников (но не имеющим опыт в активном ведении родов).

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

Имеется необходимость проведения рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих выжидательную тактику ведения третьего периода родов с активной, среди женщин, рожающих на дому, независимо от степени развития страны. Результаты последних исследований по применению мизопростола в сельской местности и в учреждениях, оказывающих первичную помощь, необходимо воспроизвести для адаптации дозировок и оценки безопасности.

Нет необходимости проведения дальнейших исследований по сравнению орального применения мизопростола с другими утеротониками в рутинном ведении третьего периода родов на вторичном уровне оказания помощи в условиях, где активная тактика является стандартной практикой.

Будущие научные исследования должны быть также направлены на экономическую оценку и мнение женщин относительно выбора различных утеротонических препаратов.

Поддержка предоставлена: Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.

Благодарность: не применимо.

Литература

  • Ronsmans C, Graham W. Maternal mortalityMortality: who, when, where and why. The Lancet 2006; 368: 1189–2000; DOI:10.1016/S0140-6736(06)69380-X.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. The Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
  • McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
  • Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD005457; DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub2.
  • Sackett DL, Haynes RB. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. Evidence Based Medicine 1997;2:103-104.
  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, et al. for the WHO Collaborative Group to Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour. The Lancet 2001;358:689-695.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Данную публикацию следует цитировать: Abalos E. Выбор утеротоников для активного ведения третьего периода родов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 2 марта 2009 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу