Choix des utérotoniques dans la prise en charge active de la délivrance

L'ocytocine diminue de moitié le risque d'hémorragie du post-partum avec une perte sanguine ≥ 500 mL et réduit le risque d'hémorragie grave du post-partum (perte sanguine ≥ 1 000 mL). L'adjonction d'ergométrine à l'ocytocine augmente l'incidence de l'hypertension artérielle et des vomissements. Une augmentation stastiquement significative des taux d'hémorragies graves du post-partum et d'utilisation d'utérotoniques supplémentaires a été observée en cas d'administration de misoprostol par voie orale par rapport au traitement par utérotoniques injectables conventionnels (à savoir ocytocine et association d'ocytocine et d'ergométrine).

Commentaire de la BSG par Abalos E

1. INTRODUCTION

Plus de la moitié des décès maternels surviennent dans les 24 heures qui suivent l'accouchement, et sont associés dans la plupart des cas à un saignement excessif. On estime à 140 000 le nombre de femmes qui décèdent chaque année d'une hémorragie du post-partum (HPP) (1, 2). L'HPP est aussi une cause de morbidité sévère chez de nombreuses femmes. Dans de nombreux pays en voie de développement, seule une faible proportion de femmes, vivant dans des zones principalement urbaines, ont accès aux centres de soins pour accoucher. La majorité des accouchements en zone rurale a lieu à domicile, et un pourcentage relativement faible de ces accouchements sont assistés par une accoucheuse qualifiée. Néanmoins, les accouchements ayant lieu dans des infrastructures médicalisées peuvent également présenter un risque en raison du manque de médicaments d'urgence, de sang, d'équipement approprié ou de personnel suffisant ou qualifié. En conséquence, l'HPP contribue à la mortalité maternelle en partie à cause du mauvais état de santé des mères mais également à cause du manque de structures d'accouchement équipées de façon appropriée et de la prise en charge inadaptée de la délivrance.

La prise en charge active de la délivrance a pour objectif principal de réduire le risque d'HPP. Elle inclut l'administration prophylactique d'un utérotonique au moment de l'expulsion du bébé ou après, le clampage et la section précoces du cordon (bien que cette composante ait récemment été retirée des lignes directrices internationales), la traction contrôlée du cordon pour faciliter l'expulsion du plancenta et le massage utérin. Le présent commentaire évalue les preuves relatives au choix des utérotoniques dans la prise en charge active de la délivrance présentées dans trois analyses documentaires Cochrane. L'utilisation prophylactique de l'ocytocine a été évaluée indépendamment des autres aspects de la prise en charge active de la délivrance dans une analyse documentaire Cochrane intitulée « Prophylactic oxytocin in the third stage of labour » ("Administration prophylactique d'ocytocine au cours de la délivrance") (3). Cette analyse incluait les comparaisons suivantes : (i) ocytocine contre placebo ou absence d'utérotonique ; (ii) ocytocine contre alcaloïdes d'ergot de seigle (ergométrine) ; et (iii) ocytocine associée à l'ergométrine (Syntométrine®) contre ergométrine seule dans la prise en charge de la délivrance. La Syntométrine® a aussi été comparée à l'ocytocine seule dans une autre analyse documentaire Cochrane intitulée « Prophylactic ergometrine–oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour » ("Administration prophylactique d'ergométrine-ocytocine ou d'ocytocine seule au cours de la délivrance") (4). Les comparaisons entre l'administration de prostaglandines et un placebo, l'absence de traitement ou un autre utérotonique ont été évaluées dans l'analyse documentaire intitulée « Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage » ("Prostaglandines dans la prévention de l’hémorragie du post-partum") (5).

2. MÉTHODES

Tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés ont été inclus dans les trois analyses documentaires couvertes par ce commentaire. Les auteurs ont évalué si les essais remplissaient les critères de qualité méthodologique et les conditions d'inclusion. Dans l'ensemble, les méthodes utilisées dans les trois analyses documentaires étaient de bonne qualité.

La plupart des essais étaient menés en milieu hospitalier. Seuls cinq essais sur les prostaglandines évaluaient l'intervention au niveau de la communauté ou des soins primaires. Un essai mené en Gambie et comparant le misoprostol par voie orale à l'ergométrine par voie orale incluait des accouchements à domicile. Dans un autre essai, conduit en Inde et comparant l'administration de misoprostol par voie orale à un placebo, les femmes accouchaient soit à domicile, soit dans un centre de soins primaires. Dans deux essais menés en Inde et un mené en Guinée-Bissau, les interventions étaient comparées chez les femmes accouchant dans des centres de soins primaires. L'incidence du problème peut varier selon les populations, mais il n'y a aucune raison biologique de s'attendre à un effet différent des médicaments à administrer.

3. RÉSULTATS

3.1. Administration prophylactique d'ocytocine au cours de la délivrance

Dans six essais portant sur 3 200 femmes environ, l'ocytocine a diminué de moitié le risque d'HPP avec une perte sanguine ≥ 500 mL (risque relatif (RR) = 0,52 [intervalle de confiance 95 % (IC95) : 0,43-0,59]). Dans quatre essais (portant sur 2 243 femmes), comparée au placebo ou à l'absence d'utérotoniques, l'ocytocine a réduit le risque d'HPP sévère avec une perte sanguine ≥ 1 000 mL (RR = 0,61 [IC95 : 0,44-0,87]). Ces résultats concordaient, que l'ocytocine ait été utilisée dans le cadre de la prise en charge active ou de façon isolée, et qu'elle ait été administrée avant ou après l'expulsion du placenta. Une réduction significative de l'utilisation d'utérotoniques supplémentaires a également été observée dans cinq essais portant sur 2 327 femmes (RR = 0,50 [IC95 : 0,39-0,64]). Cependant, les intervalles de confiance étaient trop larges pour permettre de détecter des différences en ce qui concerne le risque de transfusion sanguine ou d'extraction manuelle du placenta dans les sous-groupes prédéterminés.

Les preuves indiquant des différences entre l'ocytocine et les alcaloïdes d'ergot de seigle étaient rares (six essais portant sur 2 800 femmes environ ; RR = 0,90 [IC95 : 0,70-1,16]). Cependant, l'ocytocine a été associée à moins d'extractions manuelles du placenta (RR = 0,57 [IC95 : 0,41-0,79]). Un essai de petite taille a suggéré un plus faible taux d'hypertension artérielle en cas de traitement par ocytocine qu'en cas d'administration d'alcaloïdes d'ergot de seigle. Cinq essais (portant sur 2 800 femmes environ) ont comparé l'ocytocine associée à l'ergométrine à l'ergométrine seule. Ils n'ont mis en évidence que de rares preuves d'un effet synergique de l'association ocytocine-ergométrine (RR = 1,29 [IC95 : 0,90-1,84]). Les informations disponibles étaient insuffisantes pour évaluer les autres résultats et effets indésirables liés à cette association, et notamment ses effets chez le nouveau-né.

3.2 Administration prophylactique d'ergométrine-ocytocine ou d'ocytocine seule au cours de la délivrance

Cette analyse inclut six essais portant sur 9 332 femmes. Elle évaluait l'administration prophylactique d'alcaloïdes d'ergot de seigle par voie intraveineuse et intramusculaire au cours de la délivrance. Bien que les alcaloïdes d'ergot de seigle soient efficaces en matière de réduction des saignements et de prévention de l'hémorragie du post-partum, ils sont associés à des effets indésirables tels que les vomissements, l'hypertension artérielle et la douleur après l'accouchement nécessitant une analgésie, et ce en particulier en cas d'administration par voie intraveineuse.

Dans les six essais inclus dans l'analyse, l'utilisation d'ergométrine et d'ocytocine a été associée à une réduction faible mais significative de l'incidence de l'HPP (perte sanguine ≥ 500 mL), comparée à l'ocytocine seule (odds ratio (OR) = 0,82 [IC95 : 0,71-0,95]), indépendamment de la dose (5 UI ou 10 UI). Cinq essais (portant sur 8 000 femmes environ) n'ont signalé aucune différence en ce qui concerne l'HPP grave (perte sanguine ≥ 1 000 mL) (OR = 0,78 [IC95 : 0,58-1,03]) en cas d'association d'ergométrine et d'ocytocine. En revanche, l'ajout d'ergométrine à l'ocytocine a conduit à une augmentation de l'incidence de l'hypertension artérielle (quatre essais portant sur 7 500 femmes environ ; OR = 2,40 [IC95 : 1,58-3,64]) et des vomissements (trois essais portant sur 5 500 femmes environ ; OR = 4,92 [IC95 : 4,03-6,00]), des effets indésirables qui devraient être pris en considération en vue de déterminer le meilleur traitement. Le nombre de sujets à traiter (NST) est un outil utile pour évaluer les effets bénéfiques cliniques pratiques d'un traitement (7). Les principaux résultats de l'analyse documentaire peuvent être résumés comme suit : lorsque 100 femmes sont traitées par ocytocine associée à de l'ergométrine plutôt que par ocytocine seule, trois épisodes supplémentaires de perte sanguine > 500 mL seront évités, mais dans le même temps, un cas supplémentaire d'hypertension artérielle et 10 cas supplémentaires de vomissements seront observés.

3.3 Prostaglandines dans la prévention de l'hémorragie du post-partum

Dans cette analyse, l'administration prophylactique de prostaglandines a été comparée soit à l'absence d'utérotonique ou à un placebo, soit à d'autres utérotoniques dans la prise en charge de la délivrance. Trente-sept essais sur le misoprostol et neuf essais sur la prostaglandine intramusculaire (42 621 femmes) ont été inclus. Les prostaglandines étudiées incluaient le misoprostol administré par voie buccale, sublinguale ou orale et rectale et les prostaglandines intramusculaires (PGF2alpha et PGE2). Tous ces médicaments ont été analysés séparément en fonction des doses et des voies d'administration, alors que l'ocytocine, la Syntométrine® et l'ergométrine ont été regroupées sous l'appellation « utérotoniques injectables conventionnels ». Les auteurs ont identifié l'HPP grave (perte sanguine ≥ 1 000 mL) et l'utilisation d'utérotoniques supplémentaires comme étant les résultats principaux.

Les résultats des études comparant le misoprostol administré par voie buccale, sublinguale, orale ou rectale avec l'absence d'utérotonique ou un placebo sont équivoques et proviennent de petits essais montrant des effets allant dans des sens différents. Dans les différents essais, les effets indésirables étaient plus fréquents et constants dans les groupes ayant reçu du misoprostol.

Un taux accru statistiquement significatif d'HPP grave (RR = 1,36 [IC95 : 1,17-1,58]) et d'administration d'utérotoniques supplémentaires a été observé en cas d'administration de 600 µg de misoprostol par voie orale par rapport aux utérotoniques injectables conventionnels. Ces résultats découlent en majeure partie du grand essai de l'OMS (8), mais d'autres essais ont montré la même tendance. Aucune différence significative n'a été observée entre la dose de 600 µg et les doses plus faibles (à savoir : 500 µg ou 400 µg) en ce qui concerne le taux d'HPP grave, bien que la taille des échantillons ait été plus petite dans les essais utilisant les doses plus faibles que dans ceux utilisant la dose de 600 µg. L'administration d'utérotoniques supplémentaires était également significativement accrue en cas d'administration de 400 µg de misoprostol par rapport aux utérotoniques injectables conventionnels.

Comparées aux utérotoniques conventionnels, les prostaglandines intramusculaires ont conduit à une réduction des saignements (un essai portant sur 46 femmes ; différence moyenne pondérée (DMP) = -224,00 mL [IC95 : de -420,35 mL à -27,65 mL]) et de la durée de la délivrance (DMP = -3,60 minutes [IC95 : de -7,65 minutes à -0,45 minutes]). D'autres résultats n'étaient pas suffisamment fréquents pour permettre de tirer des conclusions fiables. Les prostaglandines intramusculaires sont fortement limitées par les préoccupations relatives à l'innocuité, aux coûts et aux effets indésirables qu'elles soulèvent. Les effets indésirables liés aux prostaglandines – notamment les frissons, la pyrexie, les nausées, les vomissements et la diarrhée – étaient plus fréquents et constants parmi les essais.

Outre les trois analyses documentaires ci-dessus, un agoniste de l'ocytocine (la carbétocine) a été comparé à un placebo (un essai) ou à l'ocytocine (trois essais) en prévention de l'hémorragie du post-partum dans une analyse documentaire systématique publiée récemment (6). Trois études portaient sur des femmes ayant une césarienne programmée et la dernière portait sur des femmes accouchant par voie basse et présentant un risque élevé d'HPP. Des preuves limitées suggèrent que la carbotécine et l'ocytocine sont très proches en matière d'efficacité et qu'elles ont des effets indésirables, tels que les céphalées, les nausées et les vomissements, similaires. On sait que trois des essais inclus ont été soutenus par des subventions d'une entreprise pharmaceutique.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Les essais inclus dans les trois analyses documentaires ont été menés en Afrique du Sud, en Argentine, en Australie, en Belgique, au Canada, en Chine, en Colombie, en Égypte, en Finlande, en France, aux Émirats arabes unis, aux États-Unis, en Gambie, au Ghana, en Guinée-Bissau, à Hong Kong, en Inde, au Mozambique, au Nigeria, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, à Singapour, en Suède, en Suisse, en Thaïlande, en Turquie, au Viêt-Nam et au Zimbabwe. Cela renforce l'hypothèse de l'applicabilité universelle des interventions.

4.2. Mise en œuvre de l'intervention

Dans les milieux où la prise en charge active de la délivrance avec ocytocine est la norme, aucune preuve issue de ces analyses ne recommande de changement de pratique. Dans les établissements de soins envisageant l'instauration d'une prise en charge active de la délivrance, l'éducation et la formation des professionnels de santé seraient nécessaires afin de garantir qu'ils possèdent bien les compétences requises pour la mise en œuvre de cette politique. Il est indispensable de pouvoir à tout moment administrer des utérotoniques injectables en cas d'urgence liée à une hémorragie. Cependant, dans les milieux où ces conditions ne peuvent pas être réunies, le misoprostol pourrait être considéré, d'après les preuves actuelles, comme le médicament à utiliser en dernier recours. Le misoprostol est associé à des effets indésirables proportionnels à la dose administrée. Il pourrait être prudent d'utiliser la dose efficace la plus faible possible pour éviter ces effets indésirables, mais celle-ci devra être déterminée dans de futures études.

La disponibilité d'un personnel de santé qualifié et d'infrastructures de soins de santé nécessaires à l'accouchement doit être prise en considération lors de l'étude de la faisabilité de l'utilisation d'un utérotonique injectable. Le coût de l'ocytocine et des seringues est relativement faible. Cependant, le personnel devrait être formé à l'administration de médicaments par voie parentérale. Cette dernière est nécessaire pour l'administration d'antibiotiques et d'anticonvulsivants en cas de situation d'urgence et pourrait être considérée comme un prérequis pour toute infrastructure de soins de santé prenant en charge les accouchements. Les lignes directrices récentes de l'OMS relatives à la prévention de l'hémorragie du post-partum recommandent l'utilisation de l'ocytocine par des accoucheurs et accoucheuses qualifiés, mais cela ne devrait pas empêcher les accoucheurs qualifiés pour l'administration d'utérotoniques (mais pas pour la prise en charge active de la délivrance) d'administrer le médicament (9).

4.3. Implications pour la recherche

Il est nécessaire de mener des essais comparatifs randomisés de la prise en charge active contre l'attitude d'expectative au cours de la délivrance chez la femme accouchant à domicile, indépendamment du niveau de développement du pays. Les résultats d'essais récents portant sur l'administration de misoprostol dans les milieux ruraux et de soins primaires devraient être reproduits pour ajuster les doses et évaluer l'innocuité.

Aucun essai supplémentaire comparant le misoprostol par voie orale à d'autres utérotoniques dans la prise en charge systématique de la délivrance au niveau d'infrastructures de soins secondaires où la prise en charge active est la norme n'est nécessaire.

Les futures recherches devraient également avoir pour objectifs les évaluations économiques des utérotoniques et le point de vue des femmes quant au choix des utérotoniques.

Sources de soutien : Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentine.

Remerciements : aucun.

Références

  • Ronsmans C, Graham W. Maternal Mortality: who, when, where and why. The Lancet 2006; 368: 1189–2000; DOI:10.1016/S0140-6736(06)69380-X.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. The Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
  • McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
  • Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD005457; DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub2.
  • Sackett DL, Haynes RB. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. Evidence Based Medicine 1997;2:103-104.
  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, et al. for the WHO Collaborative Group to Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour The Lancet 2001;358:689-695.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Ce document doit être cité comme suit : Abalos E. Choix des utérotoniques dans la prise en charge active de la délivrance : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 mars 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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