Elección de agentes uterotónicos en el manejo activo del alumbramiento

La oxitocina reduce a la mitad el riesgo de hemorragia postparto con pérdida de sangre ≥ 500 ml y reduce el riesgo de hemorragia puerperal severa (pérdida de sangre ≥ 1000 ml). La adición de ergometrina a la oxitocina aumenta la incidencia de presión arterial elevada y vómitos. En comparación con los agentes uterotónicos inyectables convencionales (por ejemplo: oxitocina y combinación de oxitocina con ergometrina), la tasa de hemorragia puerperal severa y el uso de agentes uterotónicos adicionales fueron estadística y significativamente mayores con el uso de misoprostol oral.

Comentario de la BSR por Abalos E

1. INTRODUCCIÓN

Más de la mitad de todas las muertes maternas se producen dentro de las 24 horas del parto, por lo general debido a la excesiva pérdida de sangre. Se calcula que alrededor de 140 000 mujeres mueren por hemorragia puerperal todos los años (HPP) (1, 2). La hemorragia puerperal también causa morbilidad grave en muchas mujeres. En muchos países en desarrollo, sólo un pequeño porcentaje de mujeres, que viven principalmente en zonas urbanas, tiene acceso a centros de salud para tener su parto. En las zonas rurales, en cambio, la mayoría de los partos tiene lugar en forma domiciliaria, y un porcentaje relativamente bajo es asistido por una partera calificada. Sin embargo, debido a la falta de medicamentos, sangre, equipos adecuados o personal capacitado en situaciones de emergencia, los partos que se realizan en centros de salud también pueden ser riesgosos. Como consecuencia, la hemorragia puerperal contribuye a la mortalidad materna debido no sólo al estado de salud deficiente de las madres, sino también a la falta de salas de parto equipadas adecuadamente y al manejo incorrecto del alumbramiento.

El objetivo principal del manejo activo del alumbramiento es reducir el riesgo de hemorragia puerperal. El manejo activo incluye la administración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del neonato, el pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical (si bien recientemente se ha eliminado este componente de las pautas internacionales), la tracción controlada del cordón para el alumbramiento y el masaje uterino. El presente comentario evalúa la evidencia presentada en tres revisiones Cochrane relacionadas con la elección de uterotónicos en el manejo activo del alumbramiento. El uso profiláctico de oxitocina, independientemente de otros aspectos del manejo activo del alumbramiento, se evaluó en la revisión titulada "Uso profiláctico de la oxitocina en el alumbramiento" (3). Esta revisión incluye comparaciones de: 1) oxitocina versus placebo/ningún uterotónico; 2) oxitocina versus alcaloides de cornezuelo de centeno (ergometrina); 3) oxitocina más ergometrina (Sintometrina®) versus ergometrina solamente en el manejo del alumbramiento. La Sintometrina® también se comparó con la oxitocina sola en otra revisión Cochrane titulada Administración profiláctica de ergometrina-oxitocina versus oxitocina para el alumbramiento" (4). El uso de prostaglandinas comparado con placebo o ningún tratamiento o con otro uterotónico fue evaluado en la revisión titulada "Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia puerperal" (5).

2. MÉTODOS

En las tres revisiones analizadas en este comentario, se incluyeron todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse y se evaluaron en función de su calidad metodológica y elegibilidad. En general, los métodos empleados en las tres revisiones son sólidos.

La mayoría de los estudios clínicos se realizaron en hospitales. Sólo cinco estudios clínicos con prostaglandina evaluaron la intervención en la comunidad o en un centro de atención primaria. Un estudio clínico de misoprostol oral versus ergometrina oral incluyó sólo partos en los hogares en Gambia, mientras que en otro estudio clínico de misoprostol oral versus placebo realizado en India, las mujeres tenían el parto en el hogar o en un centro de atención primaria. En dos estudios clínicos de India y en otro de Guinea-Bissau, se compararon las intervenciones en las mujeres que tenían el parto en centros de atención primaria. Es probable que las poblaciones difieran en lo que respecta a la incidencia del problema, pero no hay razones biológicas que indiquen una variación en los efectos de los fármacos que se administran.

3. RESULTADOS

3.1. OXITOCINA PROFILÁCTICA EN EL ALUMBRAMIENTO

En seis estudios clínicos en los que participaron ~3200 mujeres, se halló que el uso de la oxitocina redujo a la mitad el riesgo de hemorragia puerperal con pérdida de sangre ≥ 500 ml [Riesgo relativo (RR): 0.50; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.43 a 0.59]. En cuatro estudios clínicos (en los que participaron 2243 mujeres), comparada con placebo o ningún uterotónico, la oxitocina disminuyó el riesgo de hemorragia puerperal severa con pérdida de sangre ≥ 1000 ml (RR: 0.61; IC 95%: 0.44 a 0.87). Estos hallazgos son coherentes independientemente de si la oxitocina se utilizó como parte del enfoque del manejo activo o por sí sola, y de si se administró después o antes de la expulsión de la placenta. También se observó una reducción significativa en el uso de agentes uterotónicos adicionales en cinco estudios clínicos en los que participaron 2327 mujeres (RR: 0.50; IC 95%: 0.39 a 0.64). No obstante, los intervalos de confianza fueron amplios para posibilitar la detección de las diferencias en el riesgo de transfusión de sangre o extracción manual de la placenta en subgrupos previamente especificados.

Se halló escasa evidencia de efectos diferenciales para la oxitocina versus los alcaloides del cornezuelo de centeno (seis estudios clínicos, ~2800 mujeres, RR: 0.90; IC 95%: 0.70 a 1.16). No obstante, la oxitocina se asoció con un número menor de extracciones manuales de la placenta (RR: 0.57; IC 95%: 0.41 a 0.79). Un estudio clínico pequeño sugirió que hubo menos casos de presión arterial elevada con la oxitocina comparada con los alcaloides del cornezuelo de centeno. Cinco estudios clínicos (~2800 mujeres) habían comparado la oxitocina más ergometrina versus la ergometrina sola. Estos estudios mostraron escasa evidencia de un efecto sinérgico de la oxitocina más ergometrina (RR: 1.29; IC 95%: 0.90 a 1.84). No se dispuso de información suficiente para evaluar otros resultados y efectos secundarios de dicha combinación, incluidos los efectos de la combinación en el neonato.

3.2 ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA DE ERGOMETRINA Y OXITOCINA VERSUS OXITOCINA PARA EL ALUMBRAMIENTO

Esta revisión comprende seis estudios clínicos que incluyen 9332 participantes. Evaluó el uso profiláctico de los alcaloides del cornezuelo de centeno intravenosos e intramusculares durante el alumbramiento. Si bien los alcaloides del cornezuelo de centeno son efectivos en la reducción de la pérdida de sangre y la prevención de hemorragias, sus efectos secundarios incluyen vómitos, aumento de la presión arterial y los entuertos postparto con indicación de analgesia, especialmente con la vía de administración intravenosa.

En los seis estudios clínicos incluidos en la revisión, el uso de ergometrina más oxitocina se asoció con una pequeña pero significativa reducción en la incidencia de hemorragia puerperal (pérdida de sangre ≥ 500 ml) comparada con la oxitocina sola [odds ratio (OR): 0.82; IC 95%: 0.71 a 0.95], independientemente de la dosis (5 UI o 10 UI). Cinco estudios clínicos (~8000 mujeres) informaron que no hubo ninguna diferencia en la tasa de hemorragia puerperal severa (pérdida de sangre ≥ 1000 ml) (OR: 0.78; IC 95%: 0.58 a 1.03) con la combinación de ergometrina más oxitocina. No obstante, la adición de ergometrina a la oxitocina aumentó la incidencia de presión arterial elevada (cuatro estudios clínicos, ~7500 mujeres, OR: 2.40; IC 95%: 1.58 a 3.64) y vómitos (tres estudios clínicos, ~5500 mujeres, OR: 4.92; IC 95%: 4.03 a 6.00), y estos efectos perjudiciales deben tenerse en cuenta al determinar el tratamiento más adecuado. Una herramienta que resulta de utilidad para evaluar los beneficios clínicos y prácticos de una terapia es el "número necesario para tratar" (NNT) (7). Los resultados principales de la revisión pueden resumirse de la siguiente manera: cuando 100 mujeres reciben tratamiento con oxitocina más ergometrina en lugar de oxitocina solamente, se prevendrán tres episodios adicionales de pérdida de sangre ≥ 500 ml; sin embargo, al mismo tiempo, se observará un caso adicional de presión arterial elevada y 10 casos adicionales de vómitos.

3.3 PROSTAGLANDINAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

En esta revisión, se comparó el uso profiláctico de prostaglandinas versus ningún uterotónico o placebo o versus otros uterotónicos para el manejo del alumbramiento. En la revisión se incluyeron 37 estudios clínicos de misoprostol y nueve de prostaglandina intramuscular (con la participación de 42 621 mujeres). Entre las prostaglandinas se incluyeron misoprostol administrado por vía bucal, sublingual, oral y rectal y prostaglandinas intramusculares (PGF2alfa y PGE2). Todos estos fármacos se analizaron por separado, según las dosis y vías de administración, mientras que la oxitocina, la Sintometrina® y la ergometrina se agruparon como "agentes uterotónicos inyectables convencionales". La hemorragia puerperal severa (pérdida de sangre ≥ 1000 ml) y el uso de agentes uterotónicos adicionales fueron los resultados primarios identificados por los autores.

Los resultados de los estudios que compararon el misoprostol bucal, sublingual, oral o rectal con ningún agente uterotónico/placebo son ambiguos, y provienen de estudios clínicos de escasa magnitud que mostraban efectos en diferentes direcciones. En todos los estudios clínicos, se observaron efectos secundarios más frecuentes y constantes en el grupo que recibió misoprostol.

En comparación con los agentes uterotónicos inyectables convencionales, la tasa de hemorragia puerperal severa (RR: 1.36; IC 95%: 1.17 a 1.58) y el uso de agentes uterotónicos adicionales fueron estadística y significativamente mayores con el uso de 600 µg de misoprostol oral. Los resultados están dominados por el estudio clínico de la OMS con gran número de pacientes (8); sin embargo, otros estudios clínicos demostraron la misma tendencia. No hubo diferencias significativas entre la dosis de 600 µg y dosis menores (por ejemplo: 500 µg o 400 µg) en cuanto la tasa de hemorragia puerperal severa, si bien los estudios clínicos que utilizaron dosis menores presentaron tamaños muestrales más pequeños en comparación con los estudios clínicos que utilizaron la dosis de 600 µg. El uso de uterotónicos adicionales también fue significativamente mayor al utilizar la dosis de 400 µg de misoprostol en comparación con los uterotónicos inyectables convencionales.

En comparación con los uterotónicos convencionales, las prostaglandinas intramusculares presentaron menor pérdida de sangre (un estudio clínico, 46 mujeres, diferencia de medias ponderada (DMP): –224.00 ml; IC 95%: -420.35 ml –27.65 ml) y una duración menor del alumbramiento (DMP: –3.60 minutos; IC 95%: –7.65 minutos –0.45 minutos). Debido a que los otros resultados fueron poco frecuentes, no fue posible obtener conclusiones confiables. Las cuestiones relacionadas con la seguridad, el costo y los efectos secundarios son limitaciones importantes de las prostaglandinas intramusculares. Los efectos secundarios relacionados con las prostaglandinas, en especial temblores, pirexia, náuseas, vómitos y diarrea, fueron más frecuentes y constantes en todos los estudios clínicos.

Además de las tres revisiones anteriores, en esta revisión sistemática recientemente publicada se comparó un agonista de la oxitocina (por ejemplo, la carbetocina) con placebo (un estudio clínico) o con oxitocina (tres estudios clínicos) para la prevención de la hemorragia puerperal (6). Tres estudios se llevaron a cabo en mujeres con partos por cesárea electiva y uno en mujeres con alto riesgo de hemorragia puerperal con partos vaginales. La escasa evidencia sugiere que existe poca diferencia en la efectividad entre la carbetocina y la oxitocina, así como en los efectos secundarios como cefalea, náuseas y vómitos, que también fueron similares. Se supo que tres de los estudios clínicos incluidos recibieron subvención de una compañía farmacéutica.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los estudios clínicos incluidos en las tres revisiones se realizaron en Argentina, Australia, Bélgica, Canadá, China, Colombia, Egipto, Finlandia, Francia, Gambia, Ghana, Guinea-Bissau, Hong Kong, India, Mozambique, Holanda, Nigeria, Singapur, Sudáfrica, Suecia, Suiza, Tailandia, Turquía, Emiratos Árabes Unidos, Reino Unido, Estados Unidos, Vietnam y Zimbabue). Esto respalda la aplicabilidad universal de las intervenciones.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

De acuerdo con estas revisiones, no existe evidencia como para recomendar un cambio respecto del uso de oxitocina durante el manejo activo del alumbramiento en lugares donde esta práctica es lo habitual. En los centros de atención de la salud que planean adoptarla, sería necesario educar y capacitar al personal médico y de enfermería para garantizar que cuenten con las destrezas para la implementación de la política. Es necesario disponer de la capacidad para el uso de agentes uterotónicos inyectables en casos de emergencias relacionadas con hemorragias. No obstante, en los lugares donde se pueden cumplir estos requisitos, el misoprostol podría considerarse como el fármaco de último recurso según la evidencia actual. El misoprostol produce efectos secundarios no deseados que están relacionados con la dosis. Es posible que sea prudente utilizar la mínima dosis efectiva para evitar estos efectos secundarios, pero esto deberá determinarse mediante futuras investigaciones.

Para que el uso de un uterotónico inyectable sea factible, debe tenerse en cuenta la disponibilidad de personal sanitario capacitado y de centros de salud para la atención de los partos. El costo de la oxitocina y de las jeringas es relativamente bajo. No obstante, debe capacitarse al personal en la administración de medicamentos por vía parenteral. Esto es necesario para la administración de antibióticos y anticonvulsivos en situaciones de emergencia y debe considerarse como un requisito para cualquier centro de salud que atienden partos. Las pautas más recientes de la OMS sobre la prevención de la hemorragia puerperal recomiendan que la oxitocina sea utilizada por asistentes capacitados, pero esto no debe impedir que los asistentes que están capacitados en la administración de agentes uterotónicos (pero no capacitados en el manejo activo) administren el fármaco (9).

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Es necesario realizar estudios clínicos controlados aleatorizados sobre el manejo activo versus la conducta expectante en el alumbramiento para las mujeres con partos domiciliarios, independientemente del grado de desarrollo del país. Se deben reproducir resultados de estudios clínicos recientes de misoprostol en lugares rurales y de atención primaria para la medición de la dosis y la evaluación de la seguridad.

En lugares donde el manejo activo es lo habitual, no es necesario realizar más estudios clínicos que comparen el misoprostol oral con otros agentes uterotónicos para el manejo rutinario en el alumbramiento en el nivel de atención secundaria.

Además, las investigaciones futuras deben concentrarse en la evaluación económica de los agentes uterotónicos y las opiniones de las mujeres con respecto a la elección de fármacos uterotónicos.

Fuentes de financiación: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentina.

Agradecimientos: ninguno.

Referencias

  • Ronsmans C, Graham W. Maternal mortalityMortality: who, when, where and why. The Lancet 2006; 368: 1189–2000; DOI:10.1016/S0140-6736(06)69380-X.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. The Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
  • McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
  • Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD005457; DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub2.
  • Sackett DL, Haynes RB. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. Evidence Based Medicine 1997;2:103-104.
  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, et al. for the WHO Collaborative Group to Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour. The Lancet 2001;358:689-695.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Este documento debería citarse como: Abalos E. Elección de agentes uterotónicos en el manejo activo del alumbramiento: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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