اختيار العوامل المقوية لتوتر الرحم في التدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض

يخفض الأوكسيتوسين اختطار النزف بعد الوضع ذي فقد دم £ 500 مل بمقدار النصف، ويخفض اختطار النزف بعد الوضع الوخيم (فقد دم £ 1000 مل). تزيد إضافة الإرغومترين إلى الأوكسيتوسين وقوع ارتفاع ضغط الدم والإقياء. كان معدل النزف بعد الوضع الوخيم واستخدام مقويات توتر الرحم إضافية أعلى بشكل يعتد به إحصائياً مع الميزوبروستول الفموي مقارنة بمقويات توتر الرحم التقليدية القابلة للحقن (مثال: الأوكسيتوسين وتوليفة الأوكسيتوسين - الإرغومترين).

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Abalos E

1. مقدمة

تحدث أكثر من نصف وفيات الأمومة خلال 24 ساعة من الولادة والسبب الأكثر شيوعاً هو الفقد المفرط للدم. يُقدَّر أن ما يقارب 140000 امرأة تموت سنوياً من النزف بعد الوضع (1، 2). يسبب النزف بعد الوضع أيضاً مراضة جدية للعديد من النساء. هناك نسبة صغيرة فقط من النساء يعيش معظمهن في مناطق حضرية في العديد من البلدان النامية، لديهن القدرة على الوصول إلى منشآت الرعاية الصحية من أجل ولادة أطفالهن. تحدث معظم الولادات في المناطق الريفية في المنازل، ويحظى عدد قليل نسبياً من هذه الولادات بمساعدة مولدين مهرة. علماً أن الولادات التي تتم في المؤسسات قد تكون محفوفة بالمخاطر أيضاً بسبب الافتقار إلى الأدوية الإسعافية، أو الدم، أو التجهيزات الملائمة، أو بسبب عدم كفاية تدريب أو نقص مهارات الطاقم. وبالتالي يساهم النزف بعد الوضع في وفيات الأمومة إلى حد ما بسبب الافتقار إلى منشآت ولادة مجهزة بشكل ملائم وبسبب التدبير غير الملائم للدور الثالث من المخاض.

الهدف الأولي للتدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض هو خفض اختطار النزف بعد الوضع. يشمل التدبير الفاعل إعطاء مقوٍ لتوتر الرحم بشكل وقائي أثناء أو بعد ولادة الطفل، ولقط وقطع الحبل السري بشكل مبكر (على الرغم من أن هذا المكون قد حذف مؤخراً من الدلائل الإرشادية الدولية)، وجر الحبل السري المضبوط لتوليد المشيمة وتدليك الرحم. يُقيم هذا التعليق البَيِّنَة المقدّمة في ثلاث مراجعات كوكرين متعلقة باختيار مقويات توتر الرحم في التدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض. قيم الاستخدام الوقائي للأوكسيتوسين، بصرف النظر عن الجوانب الأخرى للتدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض، في مراجعة كوكرين المعنونة بـ (الأوكسيتوسين الوقائي في الدور الثالث من المخاض) (3). تحتوي هذه المراجعة على مقارنات بين: (i) الأوكسيتوسين مقابل الغفل أو عدم إعطاء مقوي توتر الرحم، 2- الأوكسيتوسين مقابل قلوانيات الإرغوت (إرغومترين)؛ و 3- الأوكسيتوسين مع الإرغومترين (سينتومترين ®) مقابل الإرغومترين بمفرده في تدبير الدور الثالث من المخاض. قورن السينتومترين ® مع الأوكسيتوسين بمفرده في مراجعة كوكرين أخرى معنونة بـ (الإرغومترين - الأوكسيتوسين الوقائي مقابل الأوكسيتوسين من أجل الدور الثالث من المخاض) (4). قيم استخدام البروستاغلاندينات مقارنة مع، إما الغفل أو عدم المعالجة أو مقوي توتر الرحم آخر، في المراجعة المعنونة بـ (البروستاغلاندينات من أجل الوقاية من النزف بعد الوضع) (5).

2. الطرائق

شملت في المراجعات الثلاثة التي يغطيها هذا التعليق جميع التجارب ذات الشواهد الملائمة التي أمكن تحديدها. قيمت التجارب من حيث الجودة المنهجية والملائمة للشمل. الطرائق المستخدمة في المراجعات الثلاثة سليمة بشكل إجمالي.

معظم التجارب كانت مستشفوية المرتكز. فقط خمس تجارب بروستاغلاندين قيمت التدخل في المجتمع أو على مستوى الرعاية الأولية. تجربة واحدة لاستخدام الميزوبروستول الفموي مقابل الإرغومترين الفموي شملت الولادات المنزلية فقط في غامبيا، في حين ولدت النساء إما في المنزل أو في مراكز الرعاية الأولية في تجربة أخرى أجريت في الهند وقارنت الميزوبروستول مقابل الغفل. في تجربتين أجريتا في الهند وأخرى في غينيابيساو، قورنت التدخلات لدى النساء اللواتي يلدن في مراكز الرعاية الأولية. قد تختلف الفئات السكانية من حيث معدل وقوع المشكلة، ولكن ليس هناك أسباباً بيولوجية تجعلنا نتوقع أثراً مختلفاً للأدوية التي تعطى.

3. النتائج

3.1. الأوكستيوسين الوقائي في الدور الثالث من المخاض

في ست تجارب شملت ما يقارب 3200 امرأة، وجد أن استخدام الأوكسيتوسين يقلل بمقدار النصف، اختطار النزف بعد الوضع ذي فقد الدم > 500 مل (الاختطار النسبي 0.50؛ فاصل الثقة 95%: من 0.43 إلى 0.59). وفي أربع تجارب (شملت 2243 امرأة) قارنت الأوكستيوسين مع الغفل أو عدم إعطاء مقويات توتر الرحم خفض الأوكسيتوسين اختطار النزف بعد الوضع الوخيم ذي فقد دم > 1000 مل (اختطار نسبي 0.61؛ فاصل الثقة 95%: 0.44-0.87). كانت هذه النتائج ثابتة بغض النظر فيما إذا استخدم الأوكسيتوسين كجزء من مقاربة التدبير الفاعل أو وحده، أو فيما أعطي قبل أو بعد ولادة المشيمة. وجد أيضاً، انخفاض يعتد به في استخدام مقويات توتر الرحم إضافية، في خمس تجارب شملت 2327 امرأة (اختطار نسبي 0.50؛ فاصل الثقة 95% 0.39-0.64). مع ذلك كانت فواصل الثقة واسعة لكي تسمح باكتشاف الفروق في اختطار نقل الدم أو في إزالة المشيمة يدوياً في فئات فرعية محددة مسبقاً.

كان هناك بَيِّنَة واهية حول الآثار التفريقية للأوكسيتوسين مقابل قلوانيات الإرغوت (ست تجارب، حوالي 2800 امرأة، اختطار نسبي 0.90؛ فاصل الثقة 95%: 0.70-1.16). مع العلم أن الأوكسيتوسين ترافق بعدد مرات أقل لإزالة المشيمة يدوياً (اختطار نسبي 0.57؛ فاصل الثقة 95%: 0.41-0.79). أوحت تجربة صغيرة أنه حدث ارتفاع ضغط دم أقل باستخدام الاوكسيتوسين مقارنة مع قلوانيات الإرغوت. قارنت خمس تجارب (حوالي 2800 امرأة) الأوكسيتوسين + الإرغومترين مقابل الإرغومترين بمفرده. أظهرت هذه التجارب بَيِّنَة واهية على أثر تآزري للأوكسيتوسين مع الإرغومترين (اختطار نسبي 1.29؛ فاصل الثقة 95% 0.90-1.84). لم تتوافر معلومات كافية لتقييم نتائج أخرى والآثار الجانبية لمثل هذه المشاركة، بما في ذلك آثار المشاركة على الطفل.

3.2 الإرغومترين - أوكسيتوسين الوقائي مقابل الأوكسيتوسين للدور الثالث من المخاض

تشمل هذه المراجعة 6 تجارب شملت 9332 امرأة، وقيمت الاستخدام الوقائي لقلوانيات الإرغوت وريدياً وعضلياً أثناء الدور الثالث من المخاض. بالرغم من أن قلوانيات الإرغوت هي فعالة في تقليل فقد الدم وفي الوقاية من النزف بعد الوضع، فإن آثارها الضائرة تشمل الإقياء وارتفاع ضغط الدم وألم بعد الولادة يستلزم التسكين، بشكل خاص بطريق الإعطاء الوريدي.

في التجارب الستة المشمولة في المراجعة، ترافق استخدام الإرغومترين مع الأوكسيتوسين بانخفاض صغير ولكن يعتد به، في معدل وقوع النزف بعد الوضع (فقد الدم > 500 مل)، مقارنة مع الأوكستيوسين بمفرده (نسبة الرجحان 0.82؛ فاصل الثقة 95%: 0.71-0.95)، بصرف النظر عن الجرعة (5 وحدات دولية أو 10 وحدات دولية). لم تبلغ 5 تجارب (حوالي 8000 امرأة) عن فروق في النزف بعد الوضع الوخيم (فقد الدم > 1000 مل) (نسبة الرجحان 0.78؛ فاصل الثقة 95% 0.58-1.03) مع مشاركة الإرغومترين مع الأوكسيتوسين. مع العلم بأن إضافة الإرغومترين إلى الأوكسيتوسين زادت وقوع ضغط الدم المرتفع (4 تجارب، حوالي 7500 امرأة، نسبة الرجحان 2.40؛ فاصل ثقة 95%: 1.58-3.64)، والإقياء (ثلاث تجارب، حوالي 5500 امرأة، نسبة الرجحان 4.92؛ فاصل الثقة 95%: 4.03-6.00)، وينبغي أن تؤخذ هذه الآثار الضارة في الحسبان عند تقرير المعالجة الأفضل. هناك أداة مفيدة في تقييم الفوائد السريرية العملية لمعالجة وهي العدد المطلوب معالجته (NNT)‏ (7). يمكن تلخيص النتائج الرئيسية لهذه المراجعة على النحو التالي: عندما تعالج 100 امرأة بالأوكسيتوسين مع الإرغومترين، بدلاً من الأوكسيتوسين بمفرده ستتم الوقاية من ثلاث حوادث إضافية لفقد دم £ 500 مل ولكن في نفس الوقت ستحدث حالة إضافية من ارتفاع ضغط الدم وستشاهد 10 حالات إضافية من الإقياء.

3.3 البروستاغلاندينات من أجل الوقاية من النزف بعد الوضع

في هذه المراجعة قورن الاستخدام الوقائي للبروستاغلاندينات مع إما عدم استخدام أي مقويات توتر الرحم أخرى أو الغفل، أو مع مقويات توتر الرحم أخرى، من أجل تدبير الدور الثالث من المخاض. شملت في هذه المراجعة سبع وثلاثون تجربة ميزوبروستول وتسع تجارب بروستاغلاندينات عن طريق الحقن العضلي (شملت 42621 امرأة). شملت البروستاغلاندينات الميزوبروستول المعطى عن طريق الشدق، وتحت اللسان، والفم وعن طريق الشرج، والبروستاغلاندينات عن طريق الحقن العضلي (PGF2 ألفا، و PGE2). تم تحليل جميع هذه الأدوية بشكل منفصل وفق جرعاتها وطريق الإعطاء، في حين وضع الأوكسيتوسين، والإرغومترين والسينتومترين ® في فئة سميت (مقويات توتر الرحم التقليدية القابلة للحقن). حدد المؤلفون النزف بعد الوضع الوخيم (فقد دم > 1000 مل)، واستخدام مقويات توتر الرحم إضافية، كنتائج أولية.

نتائج الدراسات التي تقارن بين الميزوبروستول المعطى عن طريق الشدق أو تحت اللسان أو الفم أو الشرج مع عدم إعطاء مقوي توتر الرحم/ الغفل، كانت ملتبسة وأتت من تجارب صغيرة أظهرت آثار في اتجاهات مختلفة. كانت الآثار الجانبية، عبر التجارب أكثر شيوعاً وثابتة بين اللواتي تلقين ميزوبروستول.

كان معدل النزف بعد الوضع الوخيم (اختطار نسبي 1.36؛ فاصل الثقة 95%: 1.17-1.58) واستخدام مقويات توتر الرحم إضافية أعلى بشكل يعتد به احصائياً باستخدام 600 ميكروغرام من الميزوبروستول فموياً، مقارنة بمقويات توتر الرحم التقليدية القابلة للحقن. طغت على هذه النتائج تجربة منظمة الصحة العالمية الكبرى (8) ولكن أظهرت تجارب أخرى الاتجاه ذاته. لم يكن هناك فرق يعتد به بين جرعة 600 ميكروغرامٍ وجرعات أقل (أي 500 ميكروغرامٍ أو 400 ميكروغرام) من حيث معدل النزف بعد الوضع الوخيم على الرغم من أن التجارب التي استخدمت جرعات أقل كان حجم العينة فيها أصغر، مقارنة مع التجارب التي استخدمت جرعة 600 ميكروغرام. أيضاً كان استخدام مقويات توتر الرحم إضافية، أكثر بشكل يعتد به مع جرعة 400 ميكروغرام من الميزوبروستول مقارنة بمقويات توتر الرحم التقليدية القابلة للحقن.

أدى استخدام البروستاغلاندينات بالحقن العضلي إلى فقد دم أقل بالمقارنة مع مقويات توتر الرحم التقليدية (تجربة واحدة، 46 امرأة، فرق المتوسط الموزون 224.00 مل؛ فاصل الثقة 95% من -420.35 مل إلى - 27.65 مل)، وإلى تقصير مدة الدور الثالث (فرق المتوسط الموزون - 3.60 دقيقة؛ فاصل الثقة 95%: من -7.65 إلى -0.45 دقيقة). حدثت نتائج أخرى بتواتر منخفض لا يسمح بالوصول إلى أية استنتاجات يمكن الاعتماد عليها. القلق بشأن مأمونية وتكاليف والآثار الجانبية هي تحديدات مهمة للبروستاغلاندينات العضلية. الآثار الجانبية المتصلة بالبروستاغلاندينات - وعلى الأخص الارتعاد والحمى والغثيان والإقياء والإسهال - كانت أكثر تواتراً وثباتاً عبر التجارب.

بالإضافة إلى المراجعات الثلاثة أعلاه، تمت مقارنة أحد نواهض الأوكسيتوسين (أي كاربيتوسين) مع الغفل (تجربة واحدة) أو مع الأوكسيتوسين (ثلاث تجارب) من أجل الوقاية من النزف بعد الوضع في هذه المراجعة المنهجية المنشورة مؤخراً (6). أجريت ثلاث دراسات في نساء خاضعات لولادات قيصرية اختيارية وأخرى بين نساء ذوات اختطار مرتفع للنزف بعد الوضع، ولدن عن طريق المهبل. توحي بَيِّنَات محدودة بأنه كان هناك فرق صغير في الفعالية بين الكاربيتوسين والأوكسيتوسين، وكانت الآثار الضائرة مثل الصداع، والغثيان والإقياء متشابهة أيضاً. ثلاث من التجارب المشمولة كان يعرف أنها تلقت دعماً من شركة صيدلانية، بشكل منح.

4. المناقشة

4.1. قابلية تطبيق النتائج

أجريت التجارب المشمولة في المراجعات الثلاثة في الأرجنتين وأستراليا وبلجيكا وكندا والصين وكولومبيا ومصر وفينلندا وفرنسا وغامبيا وغانا وغينيا- بيسا، وهونغ كونغ والهند وموزامبيق وهولندا ونيجيريا وسنغافورة وجنوب أفريقيا، والسويد، وسويسرا، وتايلاند، وتركيا والإمارات العربية المتحدة والمملكة المتحدة والولايات المتحدة الأمريكية وفيتينام وزمبابوي. وهذا يعزز قضية قابلية تطبيق التدخلات في كل العالم.

4.2. تنفيذ التدخل

في البيئات، حيث التدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض باستخدام الأوكسيتوسين هو المعيار الثابت، ليس هناك بَيِّنَة من هذه المراجعات للتوصية بتغيير الممارسة. وفي منشآت الرعاية الصحية التي تفكر بإدخال التدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض، سيكون ضرورياً تعليم وتدريب طاقم الرعاية الصحية لضمان أن يكون لديهم المهارات اللازمة لتنفيذ هذ السياسة. ينبغي أن تتوافر القدرة على استخدام مقويات توتر الرحم القابلة للحقن للطوارئ المتعلقة بالنزيف. مع ذلك، في البيئات حيث لا يمكن تحقيق هذه الشروط يمكن التفكير باستخدام الميزوبروستول كدواء الملاذ الأخير، بناءً على البَيِّنَة الحالية. للميزوبروستول آثار جانبية غير مرغوبة، مرتبطة بالجرعة. قد يكون من الحكمة استخدام أدنى جرعة فعالة لتجنب هذه الآثار، ولكن هذا الأمر ينبغي أن يحدد في بحوث إضافية.

يجب أن تأخذ دراسة جدوى استخدام مقوٍ لتوتر الرحم قابل للحقن بالحسبان توافر طاقم الرعاية الصحية المدرب ومنشآت رعاية صحية للولادة. تكلفة الأوكسيتوسين والمحاقن منخفضة نسبياً. على أية حال، ينبغي تدريب الطاقم على إعطاء الأدوية حقناً. هذا الأمر ضروري من أجل إعطاء المضادات الحيوية ومضادات الاختلاج في حالات الطوارئ وينبغي أن يعتبر شرطاً مسبقاً في أي منشآت رعاية صحية تقوم بإجراء الولادات. أوصت الدلائل الإرشادية لمنظمة الصحة العالمية المنشورة مؤخراً حول الوقاية من النزف بعد الوضع بأنه ينبغي أن يُستخدم الأوكسيتوسين من قبل معالجين مهرة، ولكن ينبغي ألا يمنع هذا الأمر، المعالجين ذوي المهارة في إعطاء مقويات توتر الرحم (ولكن ليست لديهم مهارة في التدبير الفاعل) من إعطاء هذا الدواء (9).

4.3. المقتضيات بالنسبة للبحث

هناك حاجة لإجراء تجارب معشاة ذات شواهد للمقارنة بين التدبير الفاعل والتدبير التوقعي للدور الثالث من المخاض، بين النساء اللواتي يلدن في المنازل، بصرف النظر عن الحالة التطورية للبلد. ينبغي أن تكرر نتائج التجارب الأخيرة على الميزوبروستول في بيئات ريفية وبيئات الرعاية الأولية، من أجل تعديل الجرعة وتقييم المأمونية.

ليس هناك حاجة لمزيد من التجارب التي تقارن استخدام الميزوبروستول الفموي مع مقويات توتر الرحم الأخرى في التدبير الروتيني للدور الثالث من المخاض على مستوى الرعاية الثانوية، في بيئات يكون فيها التدبير الفاعل هو المعيار الثابت.

ينبغي أن تهدف بحوث إضافية إلى تقييمات اقتصادية للعوامل المقوية لتوتر الرحم وتقييم وجهات نظر النساء المتعلقة باختيار دواء مقوٍ لتوتر الرحم.

مصادر الدعم: مركز روساريو لدراسات طب الفترة المحيطة بالولادة، روساريو، الأرجنتين.

شكر وتقدير لـ: لا يوجد.

المراجع

  • Ronsmans C, Graham W. Maternal mortalityMortality: who, when, where and why. The Lancet 2006; 368: 1189–2000; DOI:10.1016/S0140-6736(06)69380-X.
  • Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. The Lancet 2006;367:1066-1074.
  • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
  • McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
  • Su LL, Chong YS, Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD005457; DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub2.
  • Sackett DL, Haynes RB. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. Evidence Based Medicine 1997;2:103-104.
  • Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, et al. for the WHO Collaborative Group to Evaluate Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. WHO multicentre double-blind randomized controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third stage of labour. The Lancet 2001;358:689-695.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Abalos E. اختيار العوامل المقوية لتوتر الرحم في التدبير الفاعل للدور الثالث من المخاض: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 2 آذار / مارس 2009). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك

معلومات عن المؤلف