Prise en charge active ou expectative au cours de la délivrance

Comparée à l'expectative, la prise en charge active de la délivrance est associée à une réduction de l'incidence de l'hémorragie du post-partum, des saignements et du risque de transfusion sanguine.

Commentaire de la BSG par Abalos E

1. INTRODUCTION

Environ 515 000 femmes décèdent chaque année au cours de l'accouchement, principalement dans les pays en voie de développement (1). L'hémorragie grave du post-partum est la première cause de décès maternels dans le monde. Plus de la moitié des décès maternels surviennent dans les 24 heures qui suivent l'accouchement, et sont associés dans la plupart des cas à un saignement excessif. On estime à 140 000 le nombre de femmes qui décèdent chaque année d'une hémorragie du post-partum (HPP) (2). L'HPP est aussi une cause de morbidité sévère chez de nombreuses femmes. Les séquelles de l'HPP incluent le syndrome de détresse respiratoire, la coagulopathie, le choc, la stérilité et la nécrose hypophysaire chez la mère. Dans de nombreux pays en voie de développement, seule une faible proportion de femmes, vivant dans des zones principalement urbaines, ont accès aux centre de soins pour accoucher. La majorité des accouchements en zone rurale a lieu à domicile, et un pourcentage relativement faible de ces accouchements sont assistés par des accoucheuses qualifiées. Néanmoins, les accouchements ayant lieu dans des structures médicalisées peuvent également présenter un risque en raison du manque de médicaments d'urgence, de sang, d'équipement approprié ou de personnel suffisant ou qualifié. En conséquence, l'HPP contribue à la mortalité maternelle en partie à cause du mauvais état de santé des mères mais également à cause du manque de structures d'accouchement équipées de façon appropriée et de la prise en charge inadaptée de la délivrance.

Différentes interventions ont été proposées pour la prise en charge de la délivrance. La prise en charge active de la délivrance comprend l'administration prophylactique d'un utérotonique au moment de l'expulsion du bébé ou après, le clampage et la section précoce du cordon, et la traction contrôlée du cordon ombilical afin d'expulser le placenta. Il convient de souligner que les lignes directrices publiées par la Confédération internationale des sages-femmes (ICM, International Confederation of Midwives) et la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) (3) et celles publiées par l'OMS (4) incluent également le massage utérin après l'expulsion du placenta dans la prise en charge active de la délivrance. Les essais inclus dans cette analyse Cochrane ne font toutefois pas mention du massage utérin.

La traction contrôlée du cordon ombilical suppose d'opérer une traction sur le cordon tout en maintenant une contre-pression verticale au niveau du segment inférieur de l'utérus en plaçant une main sur le bas-ventre de la mère. En revanche, l'attitude d'expectative est une approche de non-intervention qui consiste à attendre les signes du décollement placentaire et son expulsion spontanée, puis à procéder au clampage tardif du cordon ombilical (lorsque les pulsations du cordon ont cessé). Cette analyse Cochrane (5) visait à comparer les effets sur la perte sanguine, l'HPP et d'autres complications maternelles et périnatales d'une prise en charge active de la délivrance et d'une attitude d'expectative.

2. MÉTHODES

Tous les essais comparatifs appropriés ayant pu être identifiés ont été inclus dans cette analyse. Les auteurs ont évalué si les essais remplissaient les critères de qualité méthodologique et les conditions d'inclusion. La méthodologie de l'analyse était généralement de bonne qualité. Les auteurs ont réalisé une analyse de sous-groupes afin d'évaluer si le profil de risques des femmes pourrait avoir affecté les résultats.

3. RÉSULTATS

Cinq essais comparatifs randomisés portant sur près de 6 500 femmes accouchant en maternité sont inclus dans cette analyse. Les essais inclus variaient en ce qui concerne : (i) la définition et le moment du clampage et de la section précoces du cordon ; (ii) les types, doses et voies d'administration des utérotoniques utilisés ; et l'utilisation d'une traction du cordon non normalisée. Par conséquent, les effets bénéfiques respectifs des différentes composantes de la prise en charge active ou de l'expectative n'ont pas pu être évalués. La prise en charge active a été associée à une réduction des saignements (différence moyenne pondérée (DMP) = -79,33 mL [intervalle de confianceà 95 % (IC95) : de -94,29 à -64,37]), du risque d'HPP (risque relatif (RR) = 0,38 [IC95 : 0,32-0,46]), du risque de transfusion sanguine (RR = 0,34 [IC95 : 0,22-0,53]), de la durée de la phase de délivrance (DMP = -9,77 minutes [IC95 : de -10,00 à -9,53]) et du risque d'anémie maternelle (RR = 0,40 [IC95 : 0,29-0,55]). Elle a toutefois aussi été associée à un risque accru de nausées, de vomissements et d'hypertension artérielle (en cas d'utilisation de préparations à base d'ergot de seigle). Aucun décès maternel n'a été signalé dans les essais inclus dans l'analyse. Aucun effet indésirable apparent n'a été observé chez le nouveau-né.

4. DISCUSSION

4.1. Applicabilité des résultats

Les essais inclus dans l'analyse ont été réalisés en Irlande, aux Émirats arabes unis et au Royaume-Uni. Tous ont été conduits en milieu hospitalier et les interventions ont été pratiquées par un personnel qualifié. Par conséquent, les résultats de cette analyse seraient applicables à tous les milieux dans lesquels les accouchements bénéficient d'une prise en charge active de la délivrance par un personnel qualifié.

4.2. Mise en œuvre de l'intervention

Les centres de soins qui prévoient d'introduire la prise en charge active de la délivrance dans leurs services devraient s'assurer que leur personnel possède la formation et les compétences nécessaires pour administrer des utérotoniques (au moment de l'expulsion du bébé ou après), clamper et couper le cordon ombilical au moment opportun (généralement entre une et trois minutes après l'expulsion du bébé), identifier si le nouveau-né requiert un clampage et une section précoces du cordon, et pratiquer une traction contrôlée du cordon afin de faciliter l'expulsion du placenta. Il convient de souligner que les compétences requises pour l'administration d'utérotoniques injectables sont également essentielles pour la prise en charge des urgences liées à une HPP.

Dans les cinq essais inclus dans l'analyse, de l'ocytocine et de l'ergométrine, seules ou en association, ont été administrées par voie intramusculaire ou intraveineuse. Le choix des utérotoniques pour la prise en charge active de la délivrance et la prévention de l'HPP fait l'objet d'autres analyses Cochrane (6, 7, 8). Le moment d'administration des utérotoniques, susceptible d'influencer les saignements maternels, le taux d'hémoglobine néonatal et les ressources nécessaires au moment de l'accouchement (telles que des utérotoniques supplémentaires), sera étudié dans une prochaine analyse documentaire systématique (9). Le moment du clampage et de la section du cordon ombilical a également été examiné dans une autre analyse documentaire (10). Enfin, une analyse documentaire systématique visant à déterminer l'efficacité de la pression sur le fond utérin comparée à la traction contrôlée du cordon ombilical dans le cadre de la prise en charge active de la délivrance n'a permis d'identifier aucun essai admissible pour inclusion (11).

Dans les lignes directrices publiées par la Confédération internationale des sages-femmes (ICM) et la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) (3) et dans celles publiées par l'OMS (4), l'utilisation du terme « précoce » pour qualifier le moment du clampage et de la section du cordon ombilical a été abandonnée car des preuves suggèrent l'existence d'effets bénéfiques chez le nouveau-né en cas de clampage et de section plus tardifs du cordon. Dans ses lignes directrices relatives à la prévention de l'hémorragie du post-partum (12), l'OMS recommande un clampage et une section tardifs du cordon ombilical dans le cadre de la prise en charge active de la délivrance. Ces lignes directrices recommandent que le moment du clampage et de la section du cordon soit déterminé en observant les contractions utérines à la suite de l'administration d'un utérotonique : dans la pratique, on estime que le moment idéal est compris entre une et trois minutes après l'expulsion du bébé.

4.3. Implications pour la recherche

Il a été suggéré que la traction du cordon avant la séparation du placenta et de l'utérus pourrait accroître le risque de complications maternelles. Il convient donc d'étudier de façon plus approfondie les différentes composantes de la prise en charge active de la délivrance et notamment leur innocuité afin de déterminer leurs contributions respectives à l'efficacité de cette approche.

Il est nécessaire de mener des essais comparatifs randomisés de la prise en charge active comparée à l'attitude d'expectative au cours de la délivrance chez la femme accouchant à domicile, indépendamment du niveau de développement du pays. Les résultats de récents essais sur le misoprostol en milieu rural (13, 14) et au niveau de soins primaires (14, 15) doivent être confirmés pour ce qui est des ajustements de la dose et de l'évaluation de l'innocuité. De plus amples études devraient également chercher à déterminer les avantages économiques de la prise en charge active et le point de vue des femmes quant au choix des utérotoniques.

Sources de soutien : Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentine.

Remerciements : aucun.

Références

  • Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva: World Health Organization; 2004 (WHO/RHR/01.9).
  • AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. British Medical Bulletin 2003;67:1-11.
  • Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004−2006. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2006;94:243−253.
  • Managing complications in pregnancy and childbirth. Geneva: World Health Organization; 2000. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publications/mcpc.pdf
  • Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; Issue 3. Art. No.: CD000007; DOI: 10.1002/14651858.CD000007.
  • McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 3. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
  • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
  • Soltani H, Dickinson F. Timing of prophylactic oxytocics for the third stage of labour after vaginal birth (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.: CD006173; DOI: 10.1002/14651858.CD006173.
  • McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD004074; DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2.
  • Peña-Martí G, Comunián-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD005462; DOI: 10.1002/14651858.CD005462.pub2.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf
  • Walraven G, Blum J, Dampha Y, Sowe M, Morison L, Winikoff B, et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. BJOG 2005;112(9):1277-1283.
  • Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomised controlled trial. The Lancet 2006;368:1248-1253.
  • Hoj L, Cardoso P, Nielsen BB, Hvidman L, Nielsen J, Aaby P. Effect of sublingual misoprostol on severe postpartum haemorrhage in a primary health centre in Guinea-Bissau: randomised double blind clinical trial. British Medical Journal 2005;331:723.

Ce document doit être cité comme suit : Abalos E. Prise en charge active contre expectative au cours de la délivrance : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 mars 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager