Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento

En comparación con la conducta expectante, la conducta activa del alumbramiento se asocia con una menor incidencia de hemorragia puerperal, menor pérdida de sangre y disminución del riesgo de transfusión de sangre.

Comentario de la BSR por Abalos E

1. INTRODUCCIÓN

Alrededor de 515.000 mujeres mueren cada año durante el parto, principalmente en los países en vías de desarrollo (1). La hemorragia severa durante el postparto es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. Más de la mitad de las muertes maternas se producen dentro de las 24 horas posteriores al parto, por lo general, debido a la excesiva pérdida de sangre. Se calcula que 140 000 mujeres mueren por hemorragia puerperal (HPP) cada año (2). La HPP también provoca morbilidad grave en muchas mujeres. Las secuelas que puede dejar la HPP en la madre incluyen síndrome de dificultad respiratoria, coagulopatía, síndrome de insuficiencia cardiocirculatoria, infertilidad y necrosis hipofisaria. En muchos países en vías de desarrollo, sólo una pequeña proporción de mujeres, que viven en su mayor parte en áreas urbanas, tienen acceso a centros de salud para el parto. En las zonas rurales, en cambio, la mayoría de los partos tiene lugar en forma domiciliaria, y un porcentaje relativamente bajo es asistido por parteras capacitadas. Sin embargo, debido a la falta de medicamentos de emergencia, sangre y equipos adecuados o al personal sin capacitación adecuada o con poca experiencia, los partos que se realizan en centros de salud también pueden ser riesgosos. Como consecuencia, la hemorragia puerperal contribuye a la mortalidad materna debido no sólo al estado de salud deficiente de las madres, sino también a la falta de salas de parto equipadas adecuadamente y a la conducta inapropiada durante el alumbramiento.

Se han propuesto diferentes intervenciones para la conducta en el alumbramiento. La conducta activa del alumbramiento incluye la administración de profilaxis uterotónica en el momento del nacimiento del neonato o después, el pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical y la tracción controlada del cordón para el alumbramiento. Cabe destacar que las directivas publicadas por la Confederación Internacional de Parteras (ICM, International Confederation of Midwives) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics) (3), y aquéllas publicadas por la OMS (4), también incluyen el masaje uterino después de la expulsión de la placenta como parte de la conducta activa del alumbramiento. Sin embargo, los estudios que se incluyeron en esta revisión Cochrane no mencionan el masaje uterino.

La tracción controlada del cordón consiste en traccionar el cordón mientras se mantiene una contrapresión ascendente sobre el segmento inferior del útero colocando la mano sobre el abdomen bajo de la madre. Por otra parte, la conducta expectante implica una estrategia de "no intervención"; es decir, esperar signos de separación placentaria y su expulsión espontánea y el pinzamiento tardío del cordón umbilical (pinzar el cordón umbilical cuando han cesado sus pulsaciones) y su corte. El objetivo de esta revisión Cochrane (5) fue la evaluación de los efectos de la conducta activa versus la conducta expectante durante el alumbramiento, en cuanto a la pérdida de sangre, la hemorragia puerperal y otras complicaciones maternas y perinatales.

2. MÉTODOS

En esta revisión se incluyeron todos los estudios clínicos adecuadamente controlados que pudieron identificarse y se evaluaron en función de su calidad metodológica y elegibilidad. En general, los métodos de la revisión son sólidos. Los revisores realizaron un análisis de subgrupos para evaluar si el perfil de riesgo de las mujeres podría haber afectado los resultados.

3. RESULTADOS

En esta revisión se incluyeron cinco estudios clínicos controlados aleatorizados en los que participaron 6500 mujeres que tuvieron el parto en maternidades. Los estudios incluidos variaron en términos de: (i) definición y momento del pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical, (ii) tipos, dosis y vías de administración de los agentes uterotónicos usados y el uso no estandarizado de la tracción del cordón. Por lo tanto, no se pudieron evaluar los beneficios relativos de los componentes individuales de la conducta activa o la conducta expectante. La conducta activa se asoció con una menor pérdida de sangre (diferencia de medias ponderada (DMP): -79.33 ml, intervalo de confianza del 95% [IC]: -94.29 a -64.37), disminución del riesgo de HPP (riesgo relativo [RR]: 0.38, IC 95%: 0.32 a 0.46), disminución del riesgo de transfusión de sangre (RR: 0.34, IC 95%: 0.22 a 0.53), menor duración del alumbramiento (DMP: -9.77 minutos, IC 95%: -10.00 a -9.53) y disminución del riesgo de anemia materna (RR: 0.40, IC 95%: 0.29 a 0.55). Sin embargo, también se asoció con un mayor riesgo de náuseas, vómitos y aumento de la presión arterial (cuando se usaron preparaciones con cornezuelo de centeno). Los estudios clínicos de esta revisión no informaron ninguna muerte materna. No se observaron efectos adversos evidentes en el neonato.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Los estudios que se incluyeron en esta revisión se realizaron en Irlanda, Emiratos Árabes Unidos y el Reino Unido. Todos se desarrollaron en hospitales donde personal capacitado administró las intervenciones. Por lo tanto, los resultados de esta revisión se podrían aplicar a cualquier lugar donde los partos estén atendidos por personal capacitado en la conducta activa del alumbramiento.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Los centros de salud que deseen incluir la conducta activa del alumbramiento dentro de sus servicios, deberían asegurarse de que su personal tenga la capacitación y las destrezas necesarias para administrar agentes uterotónicos (durante el nacimiento del neonato o después), pinzar y cortar el cordón umbilical en el momento adecuado (generalmente entre 1 y 3 minutos después del nacimiento) e identificar a los neonatos que necesitan pinzamiento y corte temprano del cordón y realizar la tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta. Es importante destacar que las aptitudes requeridas para administrar uterotónicos inyectables son fundamentales para manejar situaciones de emergencia relacionadas con la hemorragia puerperal.

En los cinco estudios incluidos en la revisión, la oxitocina y la ergometrina, solas o de forma conjunta, se administraron por vía intramuscular o intravenosa. La elección de los agentes uterotónicos para la conducta activa del alumbramiento y la prevención de la HPP es tema de otras revisiones Cochrane (6, 7, 8). En una revisión sistemática futura se evaluará el momento para la administración de los agentes uterotónicos, que posiblemente puedan influir en la pérdida de sangre de la madre y la hemoglobina neonatal, y los recursos (como otros agentes uterotónicos) necesarios al momento del nacimiento. El momento del pinzamiento y corte del cordón umbilical también se han evaluado en otra revisión (10). Finalmente, no se encontraron estudios clínicos que cumplan con todos los requisitos para ser incluidos en una revisión sistemática cuyo objetivo era determinar la eficacia de la presión del fondo uterino versus la tracción controlada del cordón como parte de la conducta activa del alumbramiento (11).

En las directivas publicadas por la Confederación Internacional de Parteras (ICM, International Confederation of Midwives) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics) (3), y aquéllas publicadas por la OMS (4), no se menciona la palabra "temprano" en relación con el momento del pinzamiento y corte del cordón umbilical debido a que existe evidencia que sugiere que el pinzamiento y corte tardío del cordón es beneficioso para el recién nacido. La OMS, en sus directivas para la prevención de la hemorragia puerperal (12), recomienda el pinzamiento y corte tardío del cordón umbilical como parte de la conducta activa del alumbramiento. Las directivas recomiendan que el momento del pinzamiento y corte del cordón se debe determinar mediante la observación de las contracciones uterinas después de la administración de un agente uterotónico; lo que en la práctica sería alrededor de 1 a 3 minutos después del nacimiento del neonato.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Se ha sugerido que la tracción del cordón antes de la separación de la placenta del útero puede aumentar el riesgo de complicaciones maternas. Por lo tanto, es necesario realizar más estudios sobre los diferentes componentes de la conducta activa del alumbramiento para evaluar sus aportes individuales a la efectividad de esta conducta, lo que incluye la seguridad de cada uno de ellos.

Es necesario realizar estudios clínicos controlados aleatorizados sobre la conducta activa versus la conducta expectante en el alumbramiento para las mujeres con partos domiciliarios, independientemente del grado de desarrollo del país. También se necesita reconfirmar los resultados de estudios recientes sobre el misoprostol, realizados en áreas rurales (13, 14) y en centros de atención primaria (14, 15), en relación a los ajustes de las dosis y la evaluación de seguridad. Futuras investigaciones deberían tener como objetivo determinar los beneficios económicos de la conducta activa y las opiniones de las mujeres en cuanto a la elección de los medicamentos uterotónicos.

Fuentes de financiación: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentina.

Agradecimientos: ninguno

Referencias

  • Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva: World Health Organization; 2004 (WHO/RHR/01.9).
  • AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. British Medical Bulletin 2003;67:1-11.
  • Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004−2006. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2006;94:243−253.
  • Managing complications in pregnancy and childbirth. Geneva: World Health Organization; 2000. http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publications/mcpc.pdf
  • Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;Issue 3. Art. No.: CD000007; DOI: 10.1002/14651858.CD000007.
  • McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
  • Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
  • Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
  • Soltani H, Dickinson F. Timing of prophylactic oxytocics for the third stage of labour after vaginal birth (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.: CD006173; DOI: 10.1002/14651858.CD006173.
  • McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD004074; DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2.
  • Peña-Martí G, Comunián-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD005462; DOI: 10.1002/14651858.CD005462.pub2.
  • WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf
  • Walraven G, Blum J, Dampha Y, Sowe M, Morison L, Winikoff B, et al. Misoprostol in the management of the third stage of labour in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. BJOG 2005;112(9):1277-1283.
  • Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomised controlled trial. The Lancet 2006;368:1248-1253.
  • Hoj L, Cardoso P, Nielsen BB, Hvidman L, Nielsen J, Aaby P. Effect of sublingual misoprostol on severe postpartum haemorrhage in a primary health centre in Guinea-Bissau: randomised double blind clinical trial. British Medical Journal 2005;331:723.

Este documento debería citarse como: Abalos E. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir