子宫按摩防止产后出血

根据一项可用于评估该干预的小型研究,作者的结论是,在积极处理第三产程后持续按摩子宫可有助于减少产妇平均失血量。 不过,应将子宫按摩的可能好处与对产妇可能所致的疼痛和不适进行权衡。

RHL评论 由 Soltani H 撰写

1. 前言

产后出血(PPH)是全世界产妇死亡与疾病的重要原因(1)。 它是发展中地区,如南撒哈拉非洲(2)以及资源贫乏地区的国家,如埃及,产妇死亡的首要原因(3)。 PPH被认为是第三产程处理不当,加之其它因素,如营养不良(贫血)、缺少足够资源及健康保健的机会,转送妇女去医院延误以及感染性疾病(如疟疾),所造成的。

积极处理第三产程显示在资源良好地区可有效减少失血和防止PPH(4,5)。 至今试验中所用的积极处理第三产程的定义包括:及早钳夹和切断脐带,以及在婴儿前肩部娩出时常规使用子宫收缩剂。 积极处理第三产程的同时可进行或不进行子宫按摩。 然而,WHO(6)以及国际助产士联合会和国际妇产科医生联合会(7)推荐推迟钳夹脐带与常规子宫按摩作为第三产程积极处理的内容。 子宫按摩的操作是将一只手放在妇女的下腹部轻轻地进行重复挤压动作以刺激子宫。 据信这样的重复动作刺激前列腺素的产生,引起子宫收缩和减少失血,但妇女可能会感到按摩本身不舒服或者甚至疼痛。 关于子宫按摩对防止PPH的效果一直缺乏明确的证据。 因而该评价(8)旨在确定子宫按摩(分娩后和胎盘娩出前或后,或者前后均按摩)对减少产后失血及相关疾病与死亡的效果。

2.   评价方法

考虑纳入所有对曾有阴道分娩或通过剖宫产分娩的妇女在胎盘娩出前或后,或者胎盘娩出前后均作子宫按摩(单独或加用子宫收缩剂)进行评估的随机对照试验。 干预即为婴儿娩出后和胎盘娩出前或后对子宫按摩。 研究的主要结局是: 失血量500毫升或以上以及胎盘娩出晚于分娩后30分钟失血量。

作者检索Cochrane妊娠与分娩组的试验注册资料库(2008年3月),未设任何语言限制。 检索本身是在反试验者检索协调员帮助下进行的。 对研究进行质量评估,仅纳入分配隐敝是充分(使用总部统一排位和密封不透明信封的)或不明了(但流失率小于10%)的研究。

3. 评价的结果

仅一项埃及的有200名对象的小型试验符合纳入标准。 分配隐蔽充分且无对象流失。 由于干预的性质,不可能对医生或对象的处理实行盲法。 评价的作者对该试验的评价是质量中等。 在该试验中,在积极处理第三产程包括使用常规宫缩剂(10个单位,肌注)后,妇女被随机分配接受子宫按摩或不按摩。 研究未显示干预与对照组间在PPH(定义为失血量 ≥ 500毫升)发生率上有统计学意义差异[风险比 (RR) 0.52;95% 可信区间 (CI) 0.16–1.67]。 两组均未报告有留滞胎盘和输血病例。 与对照组相比,干预组进入试验后30分钟的平均失血量明显较低[均数差 (MD) -41.60;95% CI −75.16 至 −8.04]。 与干预组相比,对照组额外宫缩剂的使用明显较高(RR 0.20;95% CI 0.08–0.50)。 试验未报告产妇的体验或不适。

4. 讨论

4.1. 结果的适用性

该研究的干预包括在积极处理第三产程后,每十分钟持续按摩子宫,继续到婴儿出生后60分钟。 研究未显示PPH发生率有显著差异,可能是因为缺乏足够的统计学把握度。 然而,研究显示子宫按摩组较之不按摩组平均失血量明显较少。 干预组额外宫缩剂的使用也较高。 有人可能会认为宫缩剂的使用是种主观决定,由于该过程不可能对产科医生实行盲法,可以认为这是一种偏倚来源。 该评价未涉及的另一重要问题是,在第三产程期间和以后,妇女对下腹部被触摸的敏感性。 在这一过程中妇女的体验与疼痛的评估是最重要的,但该研究未报告这些问题。 总的说,即便证据极其有限,子宫按摩似乎对减少产妇平均失血量有一定好处。 这一结论应适用于所有地区。

4.2. 干预的实施

这是一项低成本的干预,在资源贫乏地区应很容易实施。 不过,项目管理人员和政策制定者必须考虑到工作人员时间和可用性等问题。 考虑到该研究的局限性,应对子宫按摩的可能好处与对产妇引起的可能疼痛与不适进行权衡。 重要的是要考虑到产妇对子宫按摩的感受,根据敏感性的考虑,需要在产妇知情同意后应用该干预。

4.3. 研究的意义

鉴于该研究的缺陷,需要开展设计良好的大型试验来评估用与不用宫缩剂条件下子宫按摩的效果。 制定标准方法是有益的,在研究设计中尤其要重视以下问题: 阴道分娩或通过剖宫产分娩的妇女;常规使用或不用宫缩剂进行比较;子宫按摩开始于胎盘娩出前或后;子宫按摩的方式、频率与时间长短。 除PPH以及其它相关临床结局发生率外,最重要的是探讨妇女对该干预的体验。

资助来源: Sheffield Hallam 大学

参考文献

  • Fawcus S, Mbizvo MT, Lindmark G, Nystrom L, Maternal mortality study group. Community based investigation of causes of maternal mortality in rural and urban Zimbabwe. Central African Journal of Medicine 1995;41:105–113.
  • Lazarus JV, Lalonde V. Reducing postpartum hemorrhage in Africa. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;88:89–90.
  • Egyptian Ministry of Health and Population (EMOP). National Maternal Mortality Study. Cairo: Egyptian Ministry of Health and Population; 2000 (unpublished data).
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  • Begley CM, Devane D, Murphy DJ, Gyte GML, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 4, Art. No.: CD007412; DOI: 10.1002/14651858.CD007412.
  • World Health Organization. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.
  • International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO). Joint statement: management of the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Journal of Midwifery and Women’s Health 2004;49:76–7.
  • Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3, Art. No.: CD006431; DOI: 10.1002/14651858.CD006431.pub2.

本文的引用应为: Soltani H. 子宫按摩防止产后出血: RHL评论(最新修订: 2010-04-01 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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