Массаж матки как метод профилактики послеродового кровотечения

Основываясь на одном некрупном исследовании, которое было в наличии для оценки воздействия, авторы сделали вывод, что применение массажа матки после активного ведения третьего периода родов может способствовать уменьшению среднего объёма материнской кровопотери. Однако, возможные преимущества массажа матки необходимо взвесить и сравнить с потенциальными болевыми ощущениями и дискомфортом, который испытывает роженица.

Комментарий БРЗ. Автор: Soltani H

1. ВВЕДЕНИЕ

Послеродовое кровотечение (ПрК) является основной причиной материнской смертности и заболеваемости во всём мире (1). Это осложнение - ведущая причина материнских смертей в таких развивающихся регионах, как страны к югу от Сахары (2) и в странах с ограниченными ресурсами, таких, как Египет (3). ПрК связывают с неадекватным ведением третьего периода родов, в дополнение к таким факторам, как плохое питание (анемия), недостаток необходимых ресурсов и доступа к медицинским услугам, поздняя доставка женщин в лечебные учреждения и инфекционные болезни (т.е. малярия).

Активное ведение третьего периода родов продемонстрировало эффективность в плане снижения объёма кровопотери и профилактики ПрК в условиях достаточных ресурсов (4, 5). В понятие активного ведения третьего периода родов, применяемого в испытаниях, проводимых до сегодняшнего дня, входит раннее пережатие и пересечение пуповины и рутинное назначение утеротонических препаратов в момент рождения переднего плечика ребёнка. Это может сопровождаться или не сопровождаться массажем матки. Однако, ВОЗ (6), а также Международная Конфедерация Акушерок и Международная Федерация Акушеров-Гинекологов (7) рекомендует отсроченное пережатие пуповины и рутинный массаж матки как компоненты активного ведения третьего периода родов. Массаж матки производится путём выполнения нежных сжимающих повторных движений одной рукой в области нижней части живота женщины для стимуляции матки. Считается, что такие повторяющиеся движения стимулируют выработку простагландинов и это приводит к сокращению матки и уменьшению кровопотери, несмотря на то, что сама женщина может оценить массаж как процедуру неприятную и даже болезненную. Имелась нехватка чётких данных относительно влияния массажа матки на профилактику ПрК. Таким образом, целью данного обзора (8) было определить эффективность массажа матки (после родов, до или после рождения плаценты, или в обоих случаях), для уменьшения послеродовой кровопотери и связанной с нею смертности и заболеваемости.

2. МЕТОДЫ ОБЗОРА

Достойными включения в обзор считались все рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие массаж матки как самостоятельное мероприятие (или в дополнение к назначению утеротоников) до или после рождения плаценты, или в обоих случаях, среди женщин, рожавших через естественные родовые пути или методом кесарева сечения. Изучаемое воздействие состояло из массажа матки после рождения ребёнка и до или после рождения плаценты. В первичные результаты вошли: кровопотеря 500 мл или более и плацента, отделившаяся более, чем через 30 минут после родов.

Авторы провели поиск в Регистре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам (март 2008 г.), без каких-либо языковых ограничений. Сам поиск был проведён при помощи координатора регистра испытаний по поиску . Исследования оценивались на предмет их качества и в обзор вошли только обладающие адекватным (с использованием центрального порядка отнесения участников в группы или запечатанных тёмных конвертов) или нечётким сокрытием порядка отнесения участников в группы (но с частотой стёртости менее 10%).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

Критериям включения в обзор соответствовало только одно некрупное исследование, насчитывающее 200 участников, проведённое в Египте. Сокрытие порядка отнесения участников в группы было адекватным и без выпадения из исследования. В связи с природой воздействия, слепой метод назначения лечения не мог быть применён ни к клиницистам, ни к участникам. Испытание было оценено авторами обзора как среднего качества. В испытании, женщины были рандомизированно распределены в группы проведения или отсутствия массажа матки после активного ведения третьего периода родов, что включало рутинное назначение окситоцина (10 единиц внутримышечно). Исследование не показало статистически значимой разницы в частоте ПрК (определявшегося как кровопотеря ≥ 500 мл) между группой воздействия и контрольной группой [отношение риска (ОР) 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,16–1,67]. Ни в одной из групп не сообщалось о случаях задержки отделения плаценты или переливания крови. Средняя кровопотеря на 30 минуте после включения в исследование была значительно ниже в группе воздействия по сравнению с контрольной группой [средняя разность (СР) -41,60; 95% ДИ от −75,16 до −8,04]. Частота назначения дополнительных утеротоников была значительно выше в контрольной группе по сравнению с группой воздействия (ОР 0,20, 95% ДИ от 0,08 до -0,50). В испытании не сообщалось информации по поводу ощущений, которые испытывала роженица.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Воздействие в данном исследовании включало выполнение массажа матки каждые 10 минут, продолжавшееся до 60 минут после рождения ребёнка, после активного ведения третьего периода родов. Не было выявлено значительной разницы в частоте ПрК, возможно из-за недостаточной статистической мощности. Однако, в группе массажа матки была обнаружена значительно меньшая кровопотеря по сравнению с группой, в которой массаж матки не проводился. Дополнительные утеротоники также применялись чаще в группе воздействия. Кто-то может возразить, что назначение утеротоников является субъективной процедурой, и так как процесс не был проведён слепым методом по отношению к клиницистам, это может считаться источником систематической ошибки. Другое важное обстоятельство, которое не было рассмотрено, заключалось в чувствительности женщин и их ощущениях при прикосновениях в нижней части живота во время и после третьего периода родов. Впечатления женщин и оценка их болевых ощущений является крайне важной в данном вопросе, но это не было указано ни в одном из исследований. В целом, несмотря на то, что доказательные данные крайне скудны, создаётся впечатление, что массаж матки обладает некоторыми преимуществами в плане снижения среднего объёма материнской кровопотери. Этот вывод может быть применим в любых условиях.

4.2. ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Это воздействие является недорогим мероприятием, которое может быть легко внедрено в условиях ограниченных ресурсов. Однако, программным администраторам и организаторам здравоохранения необходимо будет учитывать аспекты, касающиеся проблемы наличия кадров и их рабочего времени. Учитывая ограничения данного исследования, потенциальные преимущества массажа матки необходимо взвесить и сравнить с потенциальными болевыми ощущениями и дискомфортом, который испытывает роженица. Было бы важно принять во внимание, какие чувства ощущает женщина в родах по поводу массажа матки, и применять его по необходимости, с учётом уровня чувствительности и после информированного согласия.

4.3. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В свете ограничений данного исследования, необходимо организовать проведение крупных испытаний с хорошим дизайном для оценки эффективности массажа матки с использованием или без использования утеротоников. Было бы полезно иметь стандартный подход, обращая особое внимание на следующие аспекты в дизайне исследования: роды через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения; сравнение применения или отсутствия применения рутинных утеротоников; массаж матки, выполняемый до или после отделения плаценты; метод, частота и длительность массажа матки. В дополнение к частоте ПрК и другим важным клиническим исходам, крайне важно исследовать впечатление женщин об этом воздействии.

Поддержка предоставлена: Университет Sheffield Hallam

Литература

  • Fawcus S, Mbizvo MT, Lindmark G, Nystrom L, Maternal mortality study group. Community based investigation of causes of maternal mortality in rural and urban Zimbabwe. Central African Journal of Medicine 1995;41:105–113.
  • Lazarus JV, Lalonde V. Reducing postpartum hemorrhage in Africa. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;88:89–90.
  • Egyptian Ministry of Health and Population (EMOP). National Maternal Mortality Study. Cairo: Egyptian Ministry of Health and Population; 2000 (unpublished data).
  • Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;Issue 3, Art. No.: CD000007; DOI: 10.1002/14651858.CD000007.
  • Begley CM, Devane D, Murphy DJ, Gyte GML, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 4, Art. No.: CD007412; DOI: 10.1002/14651858.CD007412.
  • World Health Organization. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.
  • International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO). Joint statement: management of the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Journal of Midwifery and Women's Health 2004;49:76–7.
  • Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3, Art. No.: CD006431; DOI: 10.1002/14651858.CD006431.pub2.

Данную публикацию следует цитировать : Soltani H. Массаж матки как метод профилактики послеродового кровотечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 апреля 2010 г.). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе