Masaje uterino para la prevención de la hemorragia postparto

En función de un estudio de pequeña magnitud que estuvo disponible para la evaluación de esta intervención, los autores concluyeron que el masaje uterino sostenido después del manejo activo del alumbramiento puede ayudar a reducir la pérdida de sangre materna media. Sin embargo, los beneficios potenciales del masaje uterino deben sopesarse con el posible dolor y malestar para la madre.

Comentario de la BSR por Soltani H

1. INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto (HPP) es una causa importante de morbimortalidad materna en todo el mundo (1). Es la causa principal de muerte materna en las regiones de desarrollo como África subsahariana (2) y en lugares de escasos recursos en países como Egipto (3). La hemorragia postparto se ha atribuido a un mal tratamiento del alumbramiento, además de factores como nutrición deficiente (anemia), falta de recursos suficientes y acceso a la atención de la salud, demoras en la transferencia de las mujeres al hospital y enfermedades infecciosas (por ejemplo, paludismo).

El manejo activo del alumbramiento demostró ser efectivo en la reducción de la pérdida de sangre y la prevención de la hemorragia postparto en lugares que cuentan con los recursos necesarios (4, 5). La definición del manejo activo del alumbramiento empleado en los estudios clínicos realizados hasta la fecha incluye pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical y la administración de rutina de fármacos uterotónicos al salir el hombro anterior del neonato. Esto puede o no estar acompañado de masaje uterino. Sin embargo, la OMS (6), la Confederación Internacional de Parteras (International Confederation of Midwives) y la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (International Federation of Gynaecologists and Obstetricians) (7) recomiendan el pinzamiento tardío del cordón umbilical y el masaje de rutina del útero como componentes del manejo activo del alumbramiento.

El masaje uterino consiste en realizar movimientos suaves de compresión en forma repetitiva con una mano en la parte inferior del abdomen de la mujer para estimular el útero. Se cree que tales movimientos repetitivos estimulan la producción de prostaglandinas y esto lleva a la contracción uterina y a una menor pérdida de sangre, aunque las mujeres pueden sentir que el masaje es incómodo o incluso doloroso. Faltó claridad con respecto a los efectos del masaje uterino en la prevención de la hemorragia postparto. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión (8) es determinar la efectividad del masaje uterino (después del nacimiento y antes o después de la expulsión de la placenta, o ambos) en la reducción de la pérdida de sangre postparto y la morbimortalidad asociada.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se consideraron para su inclusión todos los estudios clínicos controlados aleatorizados que evaluaron el masaje uterino solo (o además de los uterotónicos) antes o después de la expulsión de la placenta, o ambos, en mujeres que tuvieron un parto vaginal o por cesárea. La intervención consistió en el masaje uterino después del nacimiento del neonato y antes o después de la expulsión de la placenta. Los resultados primarios que se estudiaron fueron: pérdida de sangre de 500 ml o más y placenta expulsada después de los 30 minutos posteriores al nacimiento.

Los autores realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (marzo de 2008) sin ninguna restricción de idioma. La búsqueda se realizó con la ayuda del coordinador de búsqueda del registro de estudios clínicos. Se evaluó la calidad de los estudios y solo se incluyeron aquellos con ocultamiento de la asignación adecuado (que emplea asignación central y sobres opacos cerrados) o poco claro (pero con una tasa de deserción menor al 10%).

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Solo un estudio de pequeña magnitud realizado en Egipto con 200 participantes cumplió con los criterios de inclusión. El ocultamiento de la asignación fue adecuado y no hubo abandonos. Debido a la naturaleza de la intervención, los médicos o participantes no pudieron estar cegados al tratamiento. Los autores de la revisión evaluaron el estudio clínico como de calidad moderada. En el estudio clínico, se asignó aleatoriamente a las mujeres para recibir masaje uterino o no después del manejo activo del alumbramiento, que incluyó el uso de oxitocina de rutina (10 unidades por vía intramuscular). El estudio no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de la hemorragia postparto (definida como pérdida de sangre de 500 ml o más) entre los grupos de intervención y control (riesgo relativo [RR]: 0,52; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,16 a 1,67). No se informaron casos de placenta retenida ni transfusión de sangre en ninguno de los dos grupos. La pérdida de sangre media en los 30 minutos posteriores al reclutamiento fue significativamente menor en el grupo de intervención en comparación con el grupo control (diferencia de las medias [DM]: -41,60; IC 95%: -75,16 a -8,04). La administración de uterotónicos adicionales fue significativamente más alta en el grupo control en comparación con el grupo de intervención (RR: 0,20; IC 95%: 0,08 a 0,50). No se informaron resultados como experiencia o molestias maternas en el estudio clínico.

4. DISCUSIÓN

4.1. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

La intervención en este estudio incluyó un masaje uterino sostenido cada 10 minutos, continuando hasta 60 minutos posteriores al nacimiento del neonato, después del manejo activo del alumbramiento. No mostró una diferencia significativa en la incidencia de la hemorragia postparto, probablemente debido a la falta de potencia estadística suficiente. Sin embargo, mostró una pérdida de sangre media significativamente inferior en el grupo de masaje uterino en comparación con el grupo sin masaje. El uso de uterotónicos adicionales también fue más alto en el grupo de intervención. Se puede alegar que el uso de uterotónicos es una medida subjetiva y como los médicos no estuvieron cegados al proceso, puede considerarse como una fuente de sesgo. El otro tema importante que no se trató en esta revisión es la sensibilidad de las mujeres a que las toquen en la parte inferior del abdomen durante y después del alumbramiento. Las experiencias y la evaluación del dolor de las mujeres es sumamente importante en este proceso, pero estos temas no se informaron en el estudio. En general, aunque la evidencia es extremadamente limitada, el masaje uterino parece tener algunos beneficios en cuanto a la reducción de la pérdida de sangre materna media. Esta conclusión correspondería a todos los lugares.

4.2. IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Esta es una intervención de bajo costo que sería fácil de implementar en lugares de escasos recursos. No obstante, los directores de programas y diseñadores de políticas deberían considerar temas relacionados con el tiempo y la disponibilidad del personal. Teniendo en cuenta las limitaciones de este estudio, los beneficios potenciales del masaje uterino deben sopesarse con el posible dolor y malestar provocados a la madre. Sería importante tener en cuenta cómo se sienten las mujeres en trabajo de parto sobre el masaje uterino y aplicarlo según la necesidad con sensibilidad y después de dar su autorización por escrito.

4.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

En vista de las limitaciones de este estudio, es necesario realizar estudios clínicos bien diseñados de gran magnitud para evaluar la efectividad del masaje uterino con o sin el uso de uterotónicos. Sería beneficioso tener un enfoque estándar con atención particular a los siguientes temas en el diseño del estudio: mujeres que tuvieron parto vaginal o por cesárea; comparaciones con o sin el uso de uterotónicos de rutina; masaje uterino iniciado antes o después de la expulsión de la placenta; patrón, frecuencia y duración del masaje uterino. Además de la incidencia de la hemorragia postparto y otros resultados clínicos relevantes, es de suma importancia analizar la experiencia de las mujeres en esta intervención.

Fuentes de financiamiento: Sheffield Hallam University

Referencias

  • Fawcus S, Mbizvo MT, Lindmark G, Nystrom L, Maternal mortality study group. Community based investigation of causes of maternal mortality in rural and urban Zimbabwe. Central African Journal of Medicine 1995;41:105–113.
  • Lazarus JV, Lalonde V. Reducing postpartum hemorrhage in Africa. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2005;88:89–90.
  • Egyptian Ministry of Health and Population (EMOP). National Maternal Mortality Study. Cairo: Egyptian Ministry of Health and Population; 2000 (unpublished data).
  • Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;Issue 3, Art. No.: CD000007; DOI: 10.1002/14651858.CD000007.
  • Begley CM, Devane D, Murphy DJ, Gyte GML, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 4, Art. No.: CD007412; DOI: 10.1002/14651858.CD007412.
  • World Health Organization. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.
  • International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO). Joint statement: management of the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Journal of Midwifery and Women’s Health 2004;49:76–7.
  • Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3, Art. No.: CD006431; DOI: 10.1002/14651858.CD006431.pub2.

Este documento debería citarse como: Soltani H. Masaje uterino para la prevención de la hemorragia postparto: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de abril de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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