Position lors de la seconde phase du travail pour les femmes sans anesthésie péridurale

La position verticale lors de l'accouchement semble être associée à des bénéfices multiples incluant la réduction de la durée de la deuxième phase du travail. En attendant de plus amples confirmations quant à ces bénéfices, les femmes devraient pouvoir choisir la position dans laquelle accoucher.

Commentaire de la BSG par Lavender T et Mlay R

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) évalue les effets bénéfiques et les risques inhérents aux différentes positions d'accouchement adoptées par les femmes au cours de la deuxième phase du travail. 20 essais portant sur 6 136 femmes ont été inclus. En règle générale, les essais étaient de qualité méthodologique variable. Les auteurs ont réalisé une analyse de sensibilité (excluant les essais de qualité médiocre) pour comparer la position verticale ou latérale avec la position en décubitus dorsal ou la position gynécologique. Les résultats ont montré que, chez les femmes n'ayant pas eu d'anesthésie péridurale, l'accouchement en position verticale ou latérale était associé à un deuxième stade du travail plus court, une légère réduction du nombre d'accouchements avec assistance, une réduction du nombre d'épisiotomies, une augmentation des déchirures péinéales du deuxième degré, une augmentation des pertes sanguines estimées à plus de 500 mL, une réduction du nombre de notifications de douleurs sévères au cours du deuxième stade du travail et à un nombre plus faible de tracés anormaux du rythme cardiaque fœtal.

L'analyse suggère qu'une position d'accouchement verticale serait associée à de possibles effets bénéfiques d'une part, et à un risque éventuellement accru de perte sanguine supérieure à 500 mL, d'autre part. Les auteurs concluent que ces résultats devraient être considérés comme provisoires en attendant que des données de meilleure qualité soient disponibles. D'ici là, les femmes devraient être encouragées à accoucher dans la position qu'elles trouvent la plus confortable.

La stratégie de recherche a été rigoureuse et tous les rapports d'études identifiés comme potentiellement admissibles ont été évalués. L'extraction, l'analyse et la présentation des données étaient claires et concises.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La position adoptée par les femmes lors de l'accouchement est influencée par différents facteurs dont notamment un comportement instinctif et les normes culturelles. Dans de nombreuses régions des pays en voie de développement (comme certaines parties d'Asie, d'Afrique et d'Amérique), l'accroupissement est, par exemple, une position assise fréquemment utilisée. En République Unie de Tanzanie, par exemple, les femmes qui accouchent à domicile avec l'aide d'une accoucheuse traditionnelle ou de proches utilisent l'accroupissement ou d'autres positions verticales de leur choix. Contrairement à cette pratique culturelle, quasiment toutes les femmes qui accouchent dans un centre de soins le font en décubitus dorsal. Il est probable que le nombre restreint de positions d'accouchement possibles dans les centres de soins contribue au choix de certaines femmes d'accoucher à domicile avec l'assistance de personnes non qualifiées plutôt que de se rendre dans un centre de soins. À peine 47 % des Tanzaniennes accouchent dans un centre de soins. Dans les pays développés, où l'accouchement est médicalisé, on pense que les interventions dont bénéficie la mère, la surveillance et les pratiques cliniques au cours du travail, limitent le choix de la position lors de l'accouchement. Dans le plus grand hôpital pour femmes en Europe, par exemple, un audit local a mis en évidence que 86 % des femmes accouchent en décubitus dorsal ou en position semi-allongée. L'identification d'une position optimale permettant d'améliorer les résultats cliniques revêt par conséquent une importance primordiale pour toutes les femmes.

2.2. Applicabilité des résultats

Les études incluses dans cette analyse ont été menées dans de nombreux pays/régions développés et en voie de développement (deux en Inde, une dans la Région administrative spéciale de Hong Kong, une en Thaïlande, une au Koweït, une en Irlande, cinq en Angletere, deux en Finlande, une en Écosse, une en Australie, une en Nouvelle-Zélande, une en France, une au Canada et une en Suède). Dans la mesure où il ne semble y avoir aucune différence en matière de résultats entre les différents endroits étudiés, on peut estimer que les résultats de cette analyse documentaire systématique s'appliquent à tous les milieux, y compris aux milieux défavorisés.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Étant donné les limitations méthodologiques des essais et l'interprétation prudente qui en est faite par les auteurs, il semble raisonnable de recommander que chaque femme puisse choisir la position d'accouchement de son choix lors du deuxième stade du travail ; cette recommandation n'a aucune implication en termes de coûts. En Afrique, par exemple, où le nombre d'accoucheuses qualifiées est grandement insuffisant, le fait de permettre aux femmes d'accoucher en position verticale pourrait améliorer l'issue de l'accouchement ; une réduction de la durée du deuxième stade du travail pourrait réduire l'engorgement des salles de travail et le temps passé par les prestataires de soins auprès de chaque femme.

Le vrai défi que doivent relever les professionnels de santé, quel que soit le milieu dans lequel ils exercent, est d'apporter aux femmes (i) des informations non biaisées sur lesquelles baser leur choix de position pour l'accouchement, et (ii) des conseils sur la façon de préparer l'accouchement dans la position choisie. La formation de certains prestataires de soins pour aider les femmes à accoucher dans différentes positions pourrait être nécessaire. La création, au sein d'un système de santé, d'une culture encourageant la liberté de choix des femmes en matière de position d'accouchement, constituerait un vrai défi. Par exemple, en République Unie de Tanzanie, les prestataires de soins ne se sentent pas rassurés lorsqu'une femme accouche en position accroupie sur le lit, car ils craignent que le bébé ne tombe sur le sol.

3. RECHERCHE

Un essai comparatif randomisé multicentrique (impliquant des centres de pays développés et en voie de développement) de bonne qualité méthodologique et portant sur les résultats à court et à long termes de différentes positions d'accouchement, devrait être réalisé. Par ailleurs, une étude qualitative devrait être menée afin de déterminer l'impact de l'environnement dans lequel a lieu l'accouchement sur la position adoptée par la femme à ce moment-là. Les croyances des prestataires de soins à l'égard des positions d'accouchement et leurs compétences de conseil concernant les positions d'accouchement devraient également faire l'objet d'une étude. En outre, des recherches devraient être menées sur l'opportunité de préparer les femmes à différentes positions d'accouchement.

Références

  • Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;2004, Issue 1.

Ce document doit être cité comme suit : Lavender T et Mlay R. Position lors de la seconde phase du travail pour les femmes sans anesthésie péridurale : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager