Extraction par ventouse obstétricale ou forceps en cas d’accouchement assisté par voie basse

L'utilisation de la ventouse obstétricale plutôt que du forceps en cas d'accouchement avec assistance instrumentale semble diminuer la morbidité maternelle. La réduction des céphalhématomes et des hémorragies rétiniennes observées avec l'utilisation de forceps pourrait constituer un effet bénéfique compensateur.

Commentaire de la BSG par Althabe F

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Par rapport à l'extraction par ventouse obstétricale, l'utilisation du forceps a été associée à un taux supérieur de réussite d'un accouchement par voie basse avec extraction instrumentale. Le taux de césarienne était toutefois inférieur en cas d’extraction par ventouse obstétricale. Cela est dû au fait qu’en cas d’échec de l’extraction par ventouse obstétricale, une tentative d’accouchement par forceps est plus probable qu’une tentative d’extraction par ventouse obstétricale en cas d’échec de l’accouchement par forceps.

Les lésions significatives chez la mère étaient moins fréquentes en cas d'utilisation de la ventouse obstétricale. L'utilisation du bloc des nerfs honteux internes ou de l'anesthésie générale et d'analgésiques pendant l'accouchement étaient moins habituelles dans le groupe de la ventouse obstétricale.

La pratique de l'extraction par ventouse obstétricale a été associée à une incidence accrue de céphalhématomes et d'hémorragies rétiniennes, bien que ces dernières n'aient été évaluées que chez une faible proportion de nouveau-nés et que les résultats aient été influencés par l'inclusion d'une étude dont la qualité méthodologique était moindre (cf. Ehlers, 1974, dans l'analyse). On a observé également une tendance vers une incidence accrue de scores d'Apgar faibles à cinq minutes en cas d’extraction par ventouse obstétricale. Il est possible que dans le groupe de l'extraction par ventouse obstétricale, l'utilisation plus fréquente d'autres instruments après l'échec de l'extraction, ait contribué aux résultats plus mauvais associés à l'utilisation de la ventouse obstétricale chez le nouveau-né.

Aucune conclusion ne peut être tirée quant à l'effet sur la mortalité périnatale, en raison du faible nombre de patients étudiés. Les résultats à long terme n’ont été évalués que dans une étude (cf. Portsmouth, 1983 dans l’analyse) et aucune différence n’a été observée.

Tous les essais comparatifs randomisés identifiables ont été inclus.

Dans la mesure où la réduction générale des lésions chez la mère est le principal effet bénéfique associé à l'extraction par ventouse obstétricale, une meilleure description de ces résultats maternels serait souhaitable. Le résultat « lésion significative chez la mère » n’est pas défini dans l’analyse.

Le résultat « anesthésie loco-régionale et générale » est présenté dans une analyse de sous-groupe. Le bloc des nerfs honteux internes, l’anesthésie péridurale et l’anesthésie générale sont tout d’abord analysés indépendamment et un risque relatif typique partiel est calculé pour chacun d’eux. À la fin, un risque relatif typique total est calculé pour l’ensemble des trois résultats et figure dans le résumé de l’analyse. Cette dernière procédure n’est pas appropriée pour ces résultats car elle porte trois fois sur les mêmes études et les mêmes femmes, ce qui entraîne une analyse biaisée et une taille artificielle d’échantillon. C’est la raison pour laquelle les lecteurs ne devraient pas tenir compte de l’estimation globale de ce résultat mais prendre en considération les risques relatifs partiels des différents sous-groupes.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les régions où les taux d’accouchements par voie basse avec assistance instrumentale sont élevés et où le forceps est l’instrument habituellement utilisé devraient être les plus intéressées par cette analyse.

Les taux d'accouchements par voie basse avec assistance instrumentale dans les pays latino-américains sont faibles par rapport à ceux de la plupart des pays développés. Les données relatives aux accouchements hospitaliers dans 18 pays montrent que les taux n'excèdent pas 6 % et sont inférieurs à 2 % dans la moitié d'entre eux (Système d'informations périnatales du Centre latino-américain de périnatologie, OPS/OMS, 1985-1995. Données non publiées). Cette région compte de faibles taux d’accouchements instrumentaux par voie basse et des taux élevés de césariennes (1). Néanmoins, le fait que le forceps soit l’instrument habituel utilisé dans cette région (2), rend cette analyse particulièrement pertinente.

2.2. Faisabilité de l'intervention

La formation du personnel de soins figurerait parmi les principales difficultés attendues, inhérentes à l'introduction de l'extraction par ventouse obstétricale en tant qu'instrument de choix pour l'accouchement avec assistance instrumentale dans les pays latino-américains, ainsi que dans toute autre région où il ne s'agit pas de l'instrument habituellement utilisé. Il serait nécessaire de lancer des programmes d’enseignement de l’extraction par ventouse obstétricale, mais il pourrait être difficile de trouver des professionnels prêts à suivre la formation. Les programmes d’enseignement devraient également reposer en partie sur des simulations de situation. Il est possible que la formation des prestataires soit un facteur déterminant sur le pronostic de l’accouchement par ventouse obstétricale, permettant l'accouchement par voie basse en obtenant de bons résultats néonatals. Ainsi, lors de l'apprentissage des compétences minimales pour réaliser la procédure, ces professionnels ne devraient pas procéder à l’extraction par ventouse obstétricale chez de vraies patientes. Les programmes de formation de cette nature impliquent des coûts entraînant des difficultés réelles pour les régions défavorisées ayant des contraintes économiques. Ces coûts devraient être mis en balance avec les effets bénéfiques potentiels de l'utilisation de la ventouse obstétricale comme instrument de choix.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

La plupart des essais ont été menés dans des hôpitaux où le taux d'accouchement instrumental était supérieur à 8 %, alors que dans les pays latino-américains, ce taux est bien inférieur. Le manque d'expérience de l'utilisation de la ventouse obstétricale pourrait également être un facteur contribuant aux taux d'échec et aux résultats néonatals.

Néanmoins, l'effet sur la morbidité maternelle de la pratique de l'extraction par ventouse obstétricale a été constant dans tous les essais et compatible avec une réduction minimum de 44 % des lésions significatives chez la mère. Il est improbable, et sans aucun fondement théorique, que cet effet soit significativement différent dans les établissements des pays en voie de développement comptant des taux plus faibles d'accouchement avec assistance instrumentale par voie basse et moins d'expérience en matière d'utilisation de la ventouse obstétricale.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Étant donné la réduction du taux de morbidité maternelle en cas d'extraction par ventouse obstétricale par rapport à l'utilisation des forceps, dans les établissements ayant une bonne expérience en matière de pratique de l'extraction par ventouse obstétricale, cette méthode devrait être encouragée comme premier choix en cas de nécessité d'un accouchement avec extraction instrumentale. Dans les établissements n’ayant peu ou pas d’expérience en matière d’utilisation de la ventouse obstétricale, les programmes de formation à l’extraction par ventouse obstétricale dans le cadre de l’internat ou à un niveau supérieur devraient être développés. L'adoption de l'extraction par ventouse obstétricale en tant que premier choix pour l'accouchement avec extraction instrumentale devrait être encouragée uniquement après avoir atteint un niveau minimum de formation standard.

2.5. Recherche

Un essai comparatif randomisé collaboratif, susceptible d'apporter une réponse définitive aux questions en suspens, serait souhaitable. L’expérience en matière d’utilisation de l’extraction par ventouse obstétricale devrait être un critère de sélection pour les centres participant à cet essai. Les établissements ne comptant qu’une faible ou aucune expérience dans l’utilisation de la ventouse obstétricale devraient y participer après une formation appropriée. La participation d’établissements ne comptant que de faibles taux d’accouchements avec assistance instrumentale par voie basse devrait être encouragée.

L'essai devrait comparer deux politiques en matière d'accouchement instrumental : une dans laquelle l’extraction par ventouse obstétricale est l’instrument de premier choix et l’autre dans lequel le forceps est le premier choix. Le type de méthode d’extraction par ventouse obstétricale dans cet essai devrait être celui présentant les meilleurs résultats en matière de réduction des taux d’échecs et de morbidité néonatale. Les principaux résultats à étudier devraient être ceux du nouveau-né et la réussite de l’accouchement par voie basse. Le suivi à long terme des nouveau-nés devrait également être considéré comme un résultat important à étudier. Une étude de ce type, avec suivi des femmes et des nouveau-nés participant à l’essai Johanson et al (Keele 93 dans l’analyse), a été publiée (3). Aucune différence significative n’a été observée entre les instruments concernant les dysfonctionnements intestinal ou urinaire, bien que l’incontinence urinaire était généralement élevée (47 %) après un suivi sur 5 ans. Aucune différence n'a été observée concernant le développement et les problèmes oculaires chez les nouveau-nés.

Sources de soutien : Centre latino-américain de périnatalogie (CLAP). Organisation panaméricaine de la Santé – Organisation mondiale de la Santé

Remerciements : à Agustín Conde Agudelo pour ses suggestions utiles.

Références

  • Belizán JM, Althabe F, Barros FC, Alexander Sl. Rates and implications of caesarean sections in Latin America ecological study. British medical journal 1999;319:1397-1400.
  • Hillier CE, Johanson RB. Worldwide survey of assisted vaginal delivery. International journal of gynecology and obstetrics 1994;47 (2):109-114.
  • Johanson RB, Heycock E, Carter J, Sultan AH, Walklate K, Jones PW. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. British journal of obstetrics and gynaecology 1999;106:544-549.

Ce document doit être cité comme suit : Althabe F. Extraction par ventouse obstétricale ou forceps en cas d’accouchement assisté par voie basse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 14 novembre 2002). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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