Extracción con ventosa versus fórceps para el parto vaginal asistido

El uso de la ventosa obstétrica en lugar de fórceps en un parto asistido parece reducir la morbilidad materna. La reducción de casos de cefalohematoma y hemorragia retiniana que se observan con el uso de fórceps puede ser un beneficio compensatorio.

Comentario de la BSR por Althabe F

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

El uso de fórceps comparado con la extracción con ventosa fue más satisfactorio en el logro de un parto vaginal instrumental. No obstante, la tasa de cesárea fue menor con la extracción con ventosa. Esto se explica porque después del fracaso de la extracción con ventosa, era mucho más probable un intento de parto con fórceps que el uso de extracción con ventosa después del fracaso de un parto con fórceps.

Cuando se usó extracción con ventosa hubo menos probabilidades de lesiones maternas significativas. En el grupo de extracción con ventosa también fueron menos frecuentes el uso de anestesia pudenda o general y el dolor durante el parto.

El uso de ventosa se asoció con una mayor incidencia de cefalohematoma y de hemorragia retiniana; esta última, sin embargo, fue evaluada en una pequeña proporción de neonatos y el resultado estuvo influenciado por la inclusión de un estudio menos sólido desde el punto de vista metodológico (ver Ehlers 1974, en la revisión). Además, el uso de la extracción con ventosa se asoció con una tendencia hacia una mayor incidencia de puntajes de Apgar bajos a los cinco minutos. Es posible que el mayor uso de un instrumento alternativo después del fracaso de una extracción en el grupo con ventosa haya contribuido a los peores resultados neonatales asociados con el uso de la ventosa.

No se pueden sacar conclusiones sobre el efecto en la mortalidad perinatal debido al pequeño número de participantes. En un solo estudio se evaluaron resultados a largo plazo (ver Portsmouth 1983, en la revisión) y no se observaron diferencias.

Se incluyeron todos los estudios clínicos aleatorizados controlados que se identificaron.

El principal beneficio asociado con la extracción con ventosa es la reducción general de lesiones maternas, por lo tanto sería conveniente una descripción más detallada de los resultados maternos. En la revisión no se define el resultado "lesión materna significativa".

En un análisis de subgrupos se presenta el resultado "anestesia regional y general". Primero, las anestesias pudenda, peridural y general se analizan en forma independiente y se calcula un riesgo relativo típico subtotal para cada una de ellas. Finalmente, se calcula un riesgo relativo típico total para los tres resultados juntos y ésta es la cifra que se muestra en el resumen del análisis. Este último procedimiento no es adecuado para estos resultados, ya que considera tres veces los mismos estudios y las mismas mujeres, lo que da como consecuencia un análisis sesgado y un tamaño muestral artificial. Por lo tanto, los lectores no deben considerar el cálculo aproximado total de este resultado y se recomienda sólo tener en cuenta los subtotales de los diferentes subgrupos.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Esta revisión debería ser de interés principalmente para las regiones con altas tasas de parto vaginal instrumentado y donde el fórceps es el instrumento estándar que se utiliza.

En países de América Latina, las tasas de parto vaginal instrumentado son bajas comparadas con las de los países más desarrollados. Los datos de partos realizados en hospitales de 18 países muestran que las tasas no exceden el 6% y, para la mitad de ellos, no llegan al 2% (Sistema de Información Perinatal, Centro Latinoamericano de Perinatología, OPS/OMS, 1985 a 1995. Datos no publicados). Es una región con tasas bajas de parto vaginal instrumental y tasas altas de cesárea (1). No obstante, el hecho de que el fórceps sea el instrumento estándar utilizado en esta región (2) confiere especial relevancia a esta revisión.

2.2. Factibilidad de la intervención

La capacitación del personal sanitario sería una de las principales dificultades previstas en la introducción de la extracción con ventosa como instrumento de elección para partos instrumentales en países de América Latina o en cualquier otra región donde éste no sea el instrumental estándar. Sería necesario iniciar programas de capacitación en la extracción con ventosa, pero quizá sea difícil encontrar profesionales dispuestos a participar de ella. Además, los programas de capacitación tendrían que basarse, en parte, en situaciones simuladas. Posiblemente, uno de los factores pronósticos sobre la realización del parto con ventosa para lograr un parto vaginal y buenos resultados neonatales sea la capacitación de los operadores. Por lo tanto, estos profesionales no deberían usar la extracción con ventosa en pacientes reales mientras estén adquiriendo conocimientos sobre las habilidades mínimas necesarias para llevar a cabo el procedimiento. Los programas de capacitación de esta naturaleza implican costos que constituyen verdaderas dificultades para las regiones de escasos recursos con restricciones económicas. Estos costos deberían estar compensados con los efectos potencialmente favorables del uso de la ventosa como instrumental de elección.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

La mayoría de los estudios clínicos se han realizado en hospitales donde la tasa de parto instrumentado superaba el 8%, mientras que esta cifra es mucho más baja en los países de América Latina. Además, la falta de experiencia en el uso de la ventosa podría ser un factor que contribuye a las tasas de fracaso y los resultados neonatales.

No obstante, el efecto en la morbilidad materna del uso de la extracción con ventosa ha sido uniforme en todos los estudios clínicos y compatible con un mínimo de 44% de reducción en las lesiones maternas significativas. Es improbable y no hay ninguna base teórica que sostenga que este efecto sea significativamente diferente en los países en vías de desarrollo con tasas de parto vaginal instrumental más bajas y menos experiencia en el uso de ventosa.

2.4. Implementación de la intervención

Si se tiene en cuenta que existe una reducción en la tasa de morbilidad materna con la extracción con ventosa en comparación con el uso de fórceps, en lugares donde el personal tenga buena experiencia en la extracción con ventosa, se sugiere promover este método como la primera elección en caso de necesidad de un parto instrumental. En aquellos lugares donde el personal tenga escasa experiencia o no tenga experiencia en el uso de ventosa, se deben desarrollar programas de capacitación sobre la extracción con ventosa para residentes y cursantes del último año de la carrera. Solamente después de haber alcanzado un nivel de capacitación mínimo se puede recomendar la adopción de la extracción con ventosa como primera opción en partos instrumentales.

2.5. Investigación

Sería conveniente llevar a cabo un estudio clínico controlado aleatorizado y colaborativo que pudiera responder definitivamente las preguntas pendientes. La experiencia en el uso de la extracción con ventosa debe ser el criterio de selección para los centros que participen en este estudio clínico. Los lugares con poca experiencia o sin experiencia en el uso de ventosa sólo deberían participar después de recibir una capacitación adecuada. Debe alentarse la participación del personal que se desempeña en lugares con tasas bajas de parto instrumental vaginal.

El estudio clínico debería comparar dos métodos de parto instrumental: uno en el que la extracción con ventosa sea el procedimiento de primera elección y otro en el que la primera elección sea el fórceps. Este estudio debe evaluar el mejor método de extracción con ventosa en cuanto a reducción de tasas de fracaso y morbilidad neonatal. Los principales resultados que se deben estudiar son los neonatales y el éxito en lograr un parto vaginal. También se debe considerar al seguimiento a largo plazo de los neonatos como un resultado importante que se debe estudiar. Se ha publicado un estudio de seguimiento de las mujeres y los niños que participaron en el estudio clínico realizado por Johanson y colaboradores (ver Keele 93, en la revisión) (3). No se registraron diferencias significativas entre los instrumentos en cuanto a disfunción intestinal o urinaria, a pesar de que la incontinencia urinaria fue globalmente elevada (47%) en el seguimiento a cinco años. Tampoco se registraron diferencias con respecto a los problemas visuales y del desarrollo en los niños.

Fuentes de financiación: Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud.

Agradecimientos: Agustín Conde Agudelo por sus útiles sugerencias.

Referencias

  • Belizán JM, Althabe F, Barros FC, Alexander Sl. Rates and implications of caesarean sections in Latin America ecological study. British medical journal 1999;319:1397-1400.
  • Hillier CE, Johanson RB. Worldwide survey of assisted vaginal delivery. International journal of gynecology and obstetrics 1994;47 (2):109-114.
  • Johanson RB, Heycock E, Carter J, Sultan AH, Walklate K, Jones PW. Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. British journal of obstetrics and gynaecology 1999;106:544-549.

Este documento debería citarse como: Althabe F. Extracción con ventosa versus fórceps para el parto vaginal asistido: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de noviembre de 2002). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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