分娩期干预防止肩难产

数据太少难以支持或拒绝应用预防性技法用于防止肩难产。

RHL评论 由 Melo B 撰写

1. 前言

肩难产发生于胎儿头部娩出后肩部被卡在产妇的骨盆骨间时。 肩难产被认为是产科学高危状况之一,其不可预见性一直是全世界产科医生关心的重要问题(1)。 据估计出生体重2500克到4000克间婴儿的肩难产发生率为0.6%到1.4%不等,体重4000克到4500克间的婴儿为5%到9%(2)。

尽管肩难产的部分风险因素(如妊娠糖尿病和巨大胎儿)已被人们所认识,但大多数病例的发生不可预见,可导致不仅对产妇而且对接生的医疗保健专业人员的极大伤痛。 产妇的并发症可包括会阴撕裂伤、子宫破裂和产后出血,而对新生儿的后果各异,从不同程度的窒息到短暂或永久性臂丛神经损伤(3,4)。

撰写评估预防性手法防止肩难产作用的系统评价,就是为了努力减少产科这一潜在紧张情况的发生率(5)。

2.   评价方法

作者检索Cochrane妊娠与分娩组的试验注册资料库,查找对分娩期肩难产干预的应用与常规或标准的处理方法进行比较的随机对照试验。 对检索资源未予作任何语言的限制。 两位评价员独立评估试验,他们对试验的质量和适合程度以及分配隐秘性进行评价。 由于干预的性质,无法实行盲法。 为了检测分娩期干预防止肩难产对试验作者确定为“处于风险中”妇女的效果,根据计划进行亚组分析;试验作者判断风险的理由包括:可疑巨大胎儿、产妇妊娠糖尿病、产妇肥胖、多胎产以及以前分娩并发肩难产。 通过评价全文与表格形式表达的数据清晰。

3. 评价的结果

该评价纳入二项试验,含225名妇女。 在第一项试验中,185名入院分娩妇女的胎儿体重(通过超声或临床检查估算)大于3800克。该试验中没有阴道分娩禁忌症,妇女被随机分配到处理组(90名妇女)与对照组(95名妇女)。 然而,由于剖宫产分娩(42名妇女)和数据丢失,可评估病例仅128人。

第二项试验含有阴道分娩(至少一名足月婴儿)史的妇女40名,她们因足月、头位、单胎妊娠来医院分娩或引产;其中21名分配到处理组,其余19名到对照组。 因剖宫产(三名妇女)和数据丢失而排除十三例。 因而,仅27例是可分析病例。

尽管在这两项研究中都是预防性应用McRobert氏技法,他们的处理目的和结局指标均不同。 在第一项试验中,对胎头入盆时开始耻骨弓上压迫与如果胎头娩出后出现肩难产的治疗性技法,如McRobert技法,耻骨弓上压迫与后臂娩出进行比较(预防性与治疗性比较)。 第二项试验对McRobert技法在分娩中的预防性应用与截石位进行比较(预防性与膀胱截石位比较)。 至于结局评价,虽然第一项试验考虑的肩难产对应于应用技法或从头到身体的娩出时间大于60秒,而第二项试验中肩难产的定义为除适度牵拉外还需使用技法以娩出肩部。

在比较预防性与治疗性手法的试验中,肩难产风险比(RR)是0.44,95% 可信区间(CI) 0.17–1.14。 一旦纳入剖宫产分娩,结果变得有统计学意义,有利于预防组(RR 0.33%;95% CI 0.12–0.86)。 在第二项试验中,预防性McRobert氏技法与膀胱截石位比较,每组仅有一例肩难产。 两项试验的从头到身体的娩出时间无统计学意义差异。

在预防性与治疗性比较试验中,对照组有一例发生臂丛神经损伤(RR 0.44;95% CI 0.02–10.61)。 也是在这同一对照组中有一例Apgar评分低于7的婴儿(RR 0.44; 95% CI 0.02–10.61)。

在预防性与治疗性技法比较的试验中,与预防组妇女相比,治疗组的73例阴道分娩中有3例使用器械辅助分娩(RR 0.19; 95% CI 0.01–3.58)。 在预防性与膀胱截石位比较的试验中,预防组14例中有2例分娩需要器械辅助(RR 4.67;95% CI 0.24–88.96)。

预防与治疗比较试验的预防性技法组的剖宫产分娩率有相关性的增加(RR 2.97; 95% CI 1.59–5.55),其中最常见指标是产程无进展(RR 2.56;95% CI 1.12–5.89),而所有其他指标的剖宫产率是RR 3.69;95% CI 1.26–10.80。

预防与截石位试验组间在分娩所需牵拉力上未见差异(均数差 0.80 最大力磅数,95% CI -2.16 - 3.76)。

最后,预防性与治疗性技法组间在入住特护育儿室上无统计学意义差异(RR 0.80,95% CI 0.38–1.68)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

尽管评价的方法学正确,有统计学意义的数据结果也有利于预防性技法的应用,但应考虑到评价的局限性,如试验数和对象数非常少。 此外,只有当剖宫产分娩妇女纳入分析时,预防组肩难产的低发生率才有统计学意义。 加之,有利于预防性技法应用的新生儿受伤率和五分钟Apgar评分低于7的数据是分离的,并且由于试验各组的对象数较少,使可信区间非常大。 结果,该评价的结果不明确。

4.2 干预的实施

被分入预防性技法妇女的剖宫产分娩率相关性增加,尤其是产程无进展的增加,也需要考虑到。 这可能反映了不必要的母婴风险暴露,以及可避免成本。

由于该评价的结果不是很明确,尚不值得讨论肩难产预防性手法在不同地区和患者中实施的问题。

4.3 研究意义

肩难产事件的不可预知性依然是这一产科高危领域关心的主要问题。 在不久的将来应开展旨在正确评估应用预防性技法防止肩难产的风险与好处的进一步试验。

资助来源: 无。

致谢: 我要感谢Melania Amorim和Jitendra Khanna在本评论写作中给予的帮助。

参考文献

  • Overland EA, Spydslaug A, Nielsen CS, Eskild A. Risk of shoulder dystocia in second delivery: does a history of shoulder dystocia matter? American Journal Obstetrics and Gynaecology 2009;200:506 e1-506 e6.
  • Baxley E, Gobb R. Shoulder dystocia. American Family Physician 2004;69:1707-1714.
  • Gherman R, Chauhan S, Ouzounian J, Lerner H, Gonik B, Goodwin M. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195:657-72.
  • AlkGurewitseh E, Allen R. Shoulder dystocia. Clinical Perinatology 2007;34:365-385.
  • Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.:CD005543. DOI:10.1002/14651858.CD005543.pub2.

本文的引用应为: Melo B. 分娩时干预防止肩难产(最新修订: 2010年3月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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