Мероприятия во время родов для предупреждения дистоции плечиков

Имеющиеся данные слишком ограничены для того, чтобы выступать в поддержку или против мероприятий по профилактике дистоции плечиков.

Комментарий БРЗ. Автор: Melo B

1. ВВЕДЕНИЕ

Дистоция плечиков возникает в том случае, если плечи плода застревают за костями малого таза матери после рождения головки. Эта ситуация считается ситуацией высокого акушерского риска и вне зависимости от прогнозов продолжает оставаться серьёзной проблемой для акушеров во всех странах мира (1). Подсчитано, что частота дистоции плечиков варьирует от 0,6% и 1,4% для новорожденных с весом при рождении от 2 500 г до 4 000 г и от 5% до 9% для новорожденных с массой от 4 000 г до 4 500 г (2).

Несмотря на то, что существуют известные факторы риска дистоции плечиков (такие как гестационный диабет и макросомия), в большинстве случаев это осложнение возникает неожиданно, приводя к ситуациям, которые могут быть весьма травматичны не только для матери, но и для медицинских работников, принимающих участие в оказании родовспоможения. Осложнения со стороны матери включают разрывы промежности, разрыв матки и послеродовое кровотечение, в то время как последствия для новорожденного могут быть очень разнообразными по степени тяжести, начиная от асфиксии, заканчивая транзиторными или необратимыми травмами плечевого сплетения (3, 4).

Для того, чтобы внести вклад в снижение частоты возникновения этой потенциально трвматичной акушерской ситуации, был проведён систематический обзор, в котором оценивались различные мероприятия по профилактике дистоции плечиков (5).

2. МЕТОДЫ ОБЗОРА

Авторы провели поиск в Регистре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам на предмет рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих применение пособий в родах для профилактики дистоции плечиков с рутинной или стандартной медицинской помощью. Языковые ограничения отсутствовали. Испытания оценивались независимо двумя авторами, проводившими анализ соответствия и качества испытаний и сокрытия порядка отнесения участников испытания к той или иной группе. Слепой метод проведения исследования был неприменим из-за природы самого воздействия. Анализ в подгруппах был спланирован для того, чтобы оценить влияние мероприятий, проводимых в родах, для профилактики дистоции плечиков среди женщин, выделенных в группу риска авторами испытания из-за следующих факторов: макросомия плода, гестационный диабет, ожирение беременной, многочисленные беременности в анамнезе, и возникновение дистоции плечиков при предыдущих родах. Данные были чётко представлены в таблицах на протяжении всего обзора.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА

В данный обзор было включено два испытания, насчитывающие 225 женщин. В первом испытании, 185 женщин были направлены на роды с прогнозируемой массой плода (оценённой посредством ультразвукового или клинического исследования) более 3800 г. В этом испытании отсутствовали противопоказания к вагинальным родам и женщины были рандомизированы в группу лечения (90 женщин) и в контрольную группу (95 женщин). Однако, только 128 случаев можно было оценить из-за родов с помощью кесарева сечения (у 42 женщин) и потери данных.

Во второе испытание вошло 40 женщин с наличием в анамнезе хотя бы одних родов доношенным плодом, поступивших в лечебное учреждение в процессе родовой деятельности, или у которых применялась индукция родов в доношенном сроке при одноплодной беременности в головном предлежании; 21 из них была выделена в группу лечения, а остальные 19 - в контрольную группу. Тринадцать случаев были исключены из-за кесарева сечения (три женщины) и из-за потери данных. Таким образом, анализ можно было провести только в 27 случаях.

Несмотря на то, что в обоих исследованиях в целях профилактики применялось пособие МакРоберта, они различались по методам лечения и показателям результатов. В первом испытании, применение давления над лобком при прорезывании головки сравнивалось с такими терапевтическими методами, как пособие МакРоберта, давление над лобком и выведение задней ручки, если дистоция плечиков была очевидна после рождения головки (профилактические мероприятия в сравнении с лечебными). Второе испытание сравнивало профилактическое применение пособия МакРоберта в родах с литотомической позицией (профилактические мероприятия в сравнении с литотомической позицией). Относительно оценки исходов, в то время как первое испытание считало дистоцией плечиков ситуацию, требующую применения пособия или отношение времени рождения головки к туловищу более 60 секунд, во втором испытании дистоция плечиков определялась как ситуация, требующая пособия, отличного от умеренных тракций для рождения плечиков.

Отношение риска (ОР) для дистоции плечиков в испытании, которое сравнивало профилактические мероприятия с лечебными было 0,44, с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,17 - 1,14. Результат приобрёл статистическую значимость в пользу профилактической группы после того, как были включены роды посредством кесарева сечения (ОР 0,33%; 95% ДИ 0,12–0,86). Во втором испытании, в котором профилактическое применение пособия МакРоберта сравнивалось с литотомической позицией, было только по одному случаю дистоции плечиков в каждой группе. В обоих испытаниях не было статистически значимой разницы во времени рождения головки по отношению к туловищу.

Единственный случай травмы плечевого сплетения наблюдался в контрольной группе испытания, сравнивающего профилактические мероприятия с лечебными (ОР 0,44; 95% ДИ 0,02–10,61). В этой же самой контрольной группе наблюдался случай, в котором новорожденный получил на пятой минуте оценку по шкале Апгар менее семи (ОР 0,44; 95% ДИ 0,02–10,61).

В испытании, сравнивающем профилактические мероприятия с лечебными, в терапевтической группе было три случая применения инструментальных пособий в родах из 73 вагинальных родов (ОР 0,19; 95% ДИ 0,01–3,58) по сравнению с женщинами в профилактической группе. В испытании, сравнивающем профилактические мероприятия с литотомической позицией, было двое родов из 14 в профилактической группе, требующих инструментальных пособий (ОР 4,67; 95% ДИ 0,24–88,96).

В испытании, сравнивающем профилактические мероприятия с лечебными, в группе применения профилактических пособий, наблюдалось значительное увеличение частоты кесаревых сечений (ОР 2,97; 95% ДИ 1,59–5,55), и наиболее частым показанием было отсутствие прогресса родовой деятельности (ОР 2,56; 95% ДИ 1,12–5,89), в то время как частота кесарева сечения по всем другим показаниям имела ОР 3,69 с 95% ДИ 1,26-10,80.

Относительно силы тракций, требующихся для родовспоможения, не было найдено разницы между группами в испытании, сравнивающем профилактические мероприятия с литотомической позицией (средняя разница 0,80 пиковой силы в фунтах, 95% ДИ -2,16 - 3,76).

И, наконец, не было обнаружено статистически значимой разницы между группами, сравнивающими профилактические мероприятия с лечебными, относительно направления в отделение специализированной помощи новорожденным, так как ОР был 0,80 с 95% ДИ 0,38-1,68.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Несмотря на корректность методологии обзора и статистически значимые данные в пользу применения профилактических мероприятий, необходимо учитывать такие ограничения обзора, как очень малое число испытаний и участников. В добавок, низкая частота дистоции плечиков в профилактической группе была статистически значимой только тогда, когда в анализ были включены случаи родов посредством кесарева сечения. Более того, данные в пользу профилактических мероприятий для предупреждения травматизации новорожденных и оценки по шкале Апгар менее семи на пятой минуте, были противоречивыми и обладали очень большими доверительными интервалами в связи с малым количеством участников в каждой группе испытания. As a consequence, no clear findings can be attributed to the review.

4.2 Применение вмешательства

Нужно также учитывать значительное увеличение частоты кесаревых сечений среди женщин, которым выполнялись профилактические мероприятия, особенно по причине отсутствия прогресса родовой деятельности. Это может представлять подверженность матери и ребёнка нежелательным факторам риска, таким как дополнительные расходы.

Так как данные обзора были не очень чёткими, пока ещё нет оснований для обсуждения применения мероприятий по профилактике дистоции плечиков в различных лечебных учреждениях и среди пациентов.

4.3 Значение для научных исследований

Непредсказуемость возникновения дистоции плечиков остаётся основной проблемой этой акушерской ситуации высокого риска. В ближайшем будущем требуется проведение дальнейших исследований с целью правильной оценки риска и преимуществ, связанных с применением мероприятий по профилактики дистоции плечиков.

Поддержка предоставлена: Отсутствует.

Благодарность: Я бы хотел выразить благодарность Melania Amorim и Jitendra Khanna за их помощь в написании этого комментария.

Литература

  • Overland EA, Spydslaug A, Nielsen CS, Eskild A. Risk of shoulder dystocia in second delivery: does a history of shoulder dystocia matter? American Journal Obstetrics and Gynaecology 2009;200:506 e1-506 e6.
  • Baxley E, Gobb R. Shoulder dystocia. American Family Physician 2004;69:1707-1714.
  • Gherman R, Chauhan S, Ouzounian J, Lerner H, Gonik B, Goodwin M. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195:657-72.
  • AlkGurewitseh E, Allen R. Shoulder dystocia. Clinical Perinatology 2007;34:365-385.
  • Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.:CD005543. DOI:10.1002/14651858.CD005543.pub2.

Данную публикацию следует цитировать : Melo B. Мероприятия во время родов для предупреждения дистоции плечиков (последняя редакция: 1 марта 2010 г.) Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.

Отправить эту страницу