Interventions pendant l'accouchement en prévention de la dystocie des épaules

Les données disponibles sont insuffisantes pour permettre de recommander ou de décourager la réalisation de manoeuvres prophylactiques en prévention de la dystocie des épaules.

Commentaire de la BSG par Melo B

1. INTRODUCTION

La dystocie des épaules survient lorsque les épaules foetales restent bloquées dans le bassin maternel après la sortie de la tête. Elle est considérée comme une situation à haut risque en obstétrique et son imprévisibilité reste une préoccupation majeure pour les obstétriciens du monde entier (1). On estime que l'incidence de la dystocie des épaules varie entre 0,6 et 1,4% chez les nouveau-nés pesant de 2500 g à 4000 g, et entre 5 et 9% chez les nouveau-nés pesant de 4000 g à 4500 g (2).

Bien que certains facteurs de risque de la dystocie des épaules (tels que le diabète gestationnel et la macrosomie foetale) soient connus, ce problème survient le plus souvent de façon imprévue, créant ainsi des situations qui peuvent s'avérer très traumatisantes pour la mère mais également pour les professionnels de santé impliqués. Les complications maternelles peuvent inclure des déchirures périnéales, une rupture utérine et une hémorragie du post-partum, et les conséquences pour les nouveau-nés peuvent aller de différents degrés d'asphyxie à des lésions temporaires ou permanentes du plexus brachial (3, 4).

Une analyse documentaire systématique étudiant les effets des manoeuvres prophylactiques dans la prévention de la dystocie des épaules (5) a été réalisée avec pour objectif de contribuer à réduire l'incidence de cette situation obstétricale potentiellement anxiogène.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

La recherche des auteurs a porté sur le registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group afin d'identifier les essais comparatifs randomisés qui comparaient l'utilisation d'interventions pendant l'accouchement aux soins de routine pour traiter la dystocie des épaules. Aucune restriction de langue n'a été imposée. Les auteurs ont évalué la conformité et la qualité des essais ainsi que la répartition en aveugle, indépendamment. En raison de la nature de l'intervention, cette répartition aveugle n'était pas réalisable. Une analyse de sous-groupes était prévue en vue d'examiner les effets des interventions de prévention de la dystocie des épaules pendant l'accouchement chez les femmes identifiées comme étant «à risque» par les auteurs des essais pour diverses raisons dont: une suspicion de macrosomie foetale, un diabète sucré gestationnel chez la mère, l'obésité maternelle, la multiparité et la survenue d'une dystocie des épaules lors des accouchements précédents. Les données sont présentées clairement dans l'analyse et les tableaux.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Deux essais portant sur un total de 225 femmes ont été inclus dans cette analyse. Dans le premier essai, 185 femmes admises pour accouchement présentaient un poids foetal (estimé par échographie ou examen clinique) supérieur à 3800 g. Il n'y avait aucune contre-indication à l'accouchement par voie basse et les femmes avaient été réparties en deux groupes: un groupe de traitement (90 femmes) et un groupe témoin (95 femmes). Cependant, en raison des accouchements par césarienne (chez 42 femmes) et de la perte de données, seulement 128 cas étaient disponibles pour évaluation.

Le deuxième essai portait sur 40 femmes qui présentaient une grossesse unique, à terme, avec présentation céphalique et qui s'étaient rendues à l'hôpital pendant le travail, ou pour induire le travail; toutes avaient déjà accouché au moins une fois d'un nouveau-né à terme. Elles avaient été réparties en deux groupes: un groupe de traitement comptant 21 femmes et un groupe témoin comprenant 19 femmes. En raison des accouchements par césarienne (trois femmes) et de la perte de données, treize cas avaient été exclus. Vingt-sept cas seulement étaient donc disponibles pour analyse.

Bien que dans les deux études, la manoeuvre de Mac Roberts avait été utilisée comme prophylaxie, les traitements qui avaient été essayés et les mesures de résultats variaient. Le premier essai comparait l'application d'une pression sus-pubienne dès le dégagement de la tête foetale à des manoeuvres thérapeutiques comme la manoeuvre de Mac Roberts, la pression sus-pubienne et une manoeuvre sur le bras postérieur, si la dystocie des épaules était évidente après la sortie de la tête foetale (approche prophylactique contre approche thérapeutique). Le deuxième essai comparait l'administration prophylactique de la manoeuvre de Mac Roberts pour l'accouchement à la position gynécologique (approche prophylactique contre position gynécologique). Concernant l'évaluation des résultats, si, dans le premier essai, la dystocie des épaules correspondait à la réalisation d'une manoeuvre ou à un délai entre le dégagement de la tête et des épaules supérieur à 60 secondes, elle était définie dans le deuxième essai comme la nécessité d'administrer des manoeuvres autres qu'une traction modérée pour dégager les épaules.

Dans l'essai qui comparait les manoeuvres prophylactiques et thérapeutiques, le risque relatif (RR) de dystocie des épaules était de 0,44 avec un intervalle de confiance à 95% (IC95) de 0,17 à 1,14. Ce résultat devenait statistiquement significatif en faveur du groupe de l'approche prophylactique lorsque les accouchements par césarienne étaient inclus (RR = 0,33% [IC95: 0,12-0,86]). Dans le second essai, qui comparait l'administration prophylactique de la manoeuvre de Mac Roberts à la position gynécologique, un seul cas de dystocie des épaules dans chaque groupe avait été signalé. Aucune différence statistiquement significative concernant le délai entre le dégagement de la tête et des épaules n'a été observée dans les deux essais.

Un seul cas de lésion du plexus brachial a eu lieu dans le groupe témoin de l'essai qui comparait l'approche prophylactique à l'approche thérapeutique (RR = 0,44 [IC95: 0,02-10,61]). C'est également dans ce même groupe témoin qu'un nouveau-né avait présenté un score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (RR = 0,44 [IC95: 0,02-10,61]).

Dans l'essai comparant les manoeuvres prophylactiques et thérapeutiques, trois cas d'accouchement instrumental ont été observés dans le groupe de l'approche thérapeutique sur 73 accouchements par voie basse (RR = 0,19 [IC95: 0,01-3,58]) par rapport au groupe de l'approche prophylactique. Dans l'essai comparant l'approche prophylactique à la position gynécologique, deux accouchements sur 14 avaient nécessité le recours à des instruments dans le groupe de l'approche prophylactique (RR = 4,67 [IC95: 0,24-88,86]).

Dans l'essai comparant les approches prophylactique et thérapeutique, une augmentation importante du taux de césariennes a été observée dans le groupe bénéficiant de manoeuvres prophylactiques (RR = 2,97 [IC95- 1,59-5,55]) et l'indication la plus courante pour le recours à ces manoeuvres était l'absence de progression (RR = 2,56 [IC95: 1,12-5,89]). Le RR du taux de césariennes pour toutes les autres indications était de 3,69 avec un IC95 de 1,26 à 10,80.

Aucune différence concernant la force de traction requise pour le dégagement n'a été observée entre les groupes de l'essai comparant l'approche prophylactique à la position gynécologique (différence moyenne = 3,56 Newton [IC95: de -2,16 à 3,76]).

Enfin, aucune différence statistiquement significative en matière d'admission en unité néonatale de soins spéciaux n'a été constatée entre le groupe de l'approche prophylactique et celui de l'approche thérapeutique, le RR étant de 0,80 avec un IC95 de 0,38 à 1,68.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

En dépit de la méthodologie appropriée de cette analyse documentaire et de l'obtention de données statistiquement significatives en faveur de la réalisation de manoeuvres prophylactiques, il convient de garder à l'esprit les limitations de l'analyse telles que le nombre très restreint d'essais et de participantes. En outre, la faible incidence de la dystocie des épaules dans le groupe de l'approche prophylactique n'était statistiquement significative que lorsque les femmes accouchant par césarienne étaient incluses dans l'analyse. Les données en faveur de la réalisation de manoeuvres prophylactiques relatives à l'incidence des traumatismes à la naissance et des scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes étaient par ailleurs discrètes et leurs intervalles de confiance étaient larges en raison du petit nombre de participantes inclus dans chaque groupe de l'essai. Par conséquent, aucun résultat clair ne peut être dégagé de cette analyse documentaire.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

L'augmentation importante du taux de césariennes chez les femmes ayant bénéficié de manoeuvres prophylactiques, en particulier en cas d'absence de progression de l'accouchement, devrait également être prise en considération. Cette intervention pourrait exposer les mères et leur nouveau-né à des risques inutiles et engendrer des coû;ts évitables.

Les résultats de l'analyse documentaire n'étant pas clairs, il n'est pas opportun à l'heure actuelle de discuter de la mise en place de manoeuvres prophylactiques dans différents milieux de soins et chez différentes patientes.

4.3 Implications pour la recherche

Le caractère imprévisible de la dystocie des épaules reste une préoccupation majeure de cette situation obstétricale à haut risque. De plus amples essais visant à évaluer correctement les risques et les effets bénéfiques associés à la réalisation de manoeuvres prophylactiques en prévention de la dystocie des épaules devraient être rapidement menés.

Sources de soutien: aucun.

Remerciements: Je voudrais remercier Melania Amorim et Jitendra Khanna pour l'aide qu'ils m'ont apportée pendant la rédaction de ce commentaire.

Références

  • Overland EA, Spydslaug A, Nielsen CS, Eskild A. Risk of shoulder dystocia in second delivery: does a history of shoulder dystocia matter? American Journal Obstetrics and Gynaecology 2009;200:506 e1-506 e6.
  • Baxley E, Gobb R. Shoulder dystocia. American Family Physician 2004;69:1707-1714.
  • Gherman R, Chauhan S, Ouzounian J, Lerner H, Gonik B, Goodwin M. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195:657-72.
  • AlkGurewitseh E, Allen R. Shoulder dystocia. Clinical Perinatology 2007;34:365-385.
  • Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.:CD005543. DOI:10.1002/14651858.CD005543.pub2.

Ce document doit être cité comme suit: Melo B. Interventions pendant l'accouchement en prévention de la dystocie des épaules (dernière mise à jour: 1er mars 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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