Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia de hombros

Los datos son muy limitados para apoyar o refutar el uso de maniobras profilácticas para prevenir la distocia de hombros.

Comentario de la BSR por Melo B

1. INTRODUCCIÓN

La distocia de hombros se presenta cuando el hombro del feto queda trabado detrás de la pelvis materna después de la salida de la cabeza. Se considera como una de las situaciones de alto riesgo en obstetricia y su imprevisibilidad continúa siendo una preocupación importante para los obstetras de todo el mundo (1). Se calcula que la incidencia de la distocia de hombros oscila entre 0,6% y 1,4% para neonatos con un peso al nacer de 2500 g a 4000 g y entre el 5% y el 9% para neonatos que pesan de 4000 g a 4500 g (2).

Aunque se reconocen algunos factores de riesgo para la distocia de hombros (como diabetes gestacional y macrosomía), en la mayoría de los casos sucede de manera inesperada, lo que lleva a episodios que pueden ser muy traumáticos no solo para la madre sino también para los profesionales de la salud involucrados. Las complicaciones maternas pueden incluir desgarros perineales, rotura uterina y hemorragia postparto, mientras que las consecuencias para el neonato pueden variar desde diferentes niveles de asfixia hasta lesiones del plexo braquial transitorias o permanentes (3, 4).

Con el fin de contribuir a la reducción de la incidencia de esta situación potencialmente estresante en obstetricia, se realizó una revisión sistemática en la cual se evaluaron los efectos de las maniobras profilácticas en la prevención de la distocia de hombros (5).

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) de estudios clínicos controlados aleatorizados que compararon el uso de intervenciones intraparto para la distocia de hombros con la atención de rutina o estándar. No hubo restricciones en cuanto al idioma. Dos autores evaluaron los estudios clínicos en forma independiente, analizaron la elegibilidad y la calidad de los estudios clínicos y el ocultamiento de la asignación. Debido a la naturaleza de la intervención, no fue posible realizar el cegamiento. Se planificó un análisis de subgrupo para evaluar el efecto de las intervenciones intraparto en la prevención de la distocia de hombros en mujeres identificadas como «en riesgo» por los autores debido a razones que incluyen: sospecha de macrosomía fetal, diabetes mellitus gestacional materna, obesidad materna, multiparidad y antecedentes de partos previos complicados por distocia de hombros. Los datos se presentan claramente en toda la revisión y en tablas.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Se incluyeron en la revisión dos estudios clínicos con 225 mujeres. En el primer estudio clínico, 185 mujeres ingresaron para tener el parto, el peso fetal (calculado por ecografía o examen clínico) era mayor que 3800 g. En este estudio clínico, no hubo contraindicaciones para el parto vaginal y las mujeres se aleatorizaron al grupo tratamiento (90 mujeres) y al grupo control (95 mujeres). Sin embargo, solo 128 casos estuvieron disponibles para su evaluación debido a partos por cesárea (en 42 mujeres) y pérdida de datos.

El segundo estudio clínico incluyó 40 mujeres con antecedentes de parto vaginal de al menos un neonato a término que fueron al hospital en trabajo de parto, o para inducción del trabajo de parto, con un embarazo de feto único, a término, en presentación cefálica. Se asignaron 21 mujeres al grupo de tratamiento y las otras 19, al grupo control. Se excluyeron 13 casos debido a cesárea (tres mujeres) y pérdida de datos. Por lo tanto, solo 27 casos estuvieron disponibles para análisis.

Aunque en ambos estudios se utilizó la maniobra de McRobert en forma profiláctica, difirieron con respecto al tratamiento que se intentó y a las medidas de resultado. En el primer estudio clínico, se comparó la presión suprapúbica a partir de la coronación de la cabeza con las maniobras terapéuticas, como la maniobra de McRobert, presión suprapúbica y salida del brazo posterior, si la distocia de hombros fue evidente después de la salida de la cabeza fetal (maniobras profilácticas versus terapéuticas). El segundo estudio clínico comparó el uso profiláctico de la maniobra de McRobert para el parto versus la colocación de la madre en posición de litotomía (maniobras profilácticas versus litotomía). Con respecto a la evaluación de los resultados, mientras que el primer estudio clínico consideró a la distocia de hombros correspondiente al uso de una maniobra o una demora mayor de 60 segundos entre la salida de la cabeza y la del cuerpo, el segundo estudio clínico definió a la distocia de hombros como la necesidad de utilizar maniobras diferentes a la tracción moderada para la salida de los hombros.

El riesgo relativo (RR) para la distocia de hombros en el estudio clínico que comparó las maniobras profilácticas versus terapéuticas fue de 0,44 con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,17 a 1,14. El resultado fue estadísticamente significativo a favor del grupo con profilácticos una vez que se incluyeron los partos por cesárea (RR: 0,33%; IC 95%: 0,12 a 0,86). En el segundo estudio clínico, en el que se comparó la maniobra de McRobert profiláctica con la posición de litotomía, hubo un solo caso de distocia de hombros en cada grupo. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo transcurrido entre la salida de la cabeza y del cuerpo en ambos estudios clínicos.

Hubo un único caso de lesión del plexo braquial en el grupo control del estudio clínico de maniobras profilácticas versus terapéuticas (RR: 0,44; IC 95%: 0,02 a 10,61). También en este mismo grupo control hubo un neonato con un puntaje de Apgar a los cinco minutos menor que siete (RR: 0,44; IC 95%: 0,02 a 10,61).

En el estudio clínico de maniobras profilácticas versus terapéuticas, en el grupo terapéutico hubo tres casos de parto instrumental, de 73 partos vaginales (RR: 0,19; IC 95%: 0,01 a 3,58) en comparación con las mujeres del grupo con profilácticos. En el estudio clínico de maniobras profilácticas versus posición de litotomía, hubo dos partos de 14 en el grupo con profilácticos que requirieron asistencia instrumental (RR: 4,67; IC 95%: 0,24 a 88,96).

Hubo un aumento relevante en la tasa de cesáreas en el estudio clínico de maniobras profilácticas versus terapéuticas en el grupo de maniobras profilácticas (RR: 2,97; IC 95%: 1,59 a 5,55) y la indicación más frecuente entre estas fue falta de evolución (RR: 2,56; IC 95%: 1,12 a 5,89), mientras que la tasa de cesáreas para todas las demás indicaciones tuvo un RR de 3,69 con un IC 95% de 1,26 a 10,80.

No se encontró diferencia entre los grupos en el estudio clínico de maniobras profilácticas versus posición de litotomía con respecto a la fuerza de tracción necesaria para el parto (diferencia de medias: 0,80 libras de fuerza máxima, IC 95%: -2,16 a 3,76).

Finalmente, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de maniobras profilácticas y terapéuticas en relación con la admisión a la unidad especial de atención neonatal, ya que el RR fue de 0,80 con un IC 95% de 0,38 a 1,68.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

A pesar de la corrección de la metodología de la revisión y el hallazgo de datos estadísticamente significativos a favor del uso de maniobras profilácticas, se deben considerar las limitaciones de la revisión, como el número muy reducido de estudios clínicos y participantes. Además, la baja incidencia de la distocia de hombros en el grupo con profilácticos fue solo estadísticamente significativa cuando se incluyeron en el análisis las mujeres que tuvieron parto por cesárea. Más aún, los datos favorables al uso de maniobras profilácticas con respecto a la incidencia de lesiones neonatales y puntajes de Apgar menor que siete a los cinco minutos fueron discretos y tuvieron intervalos de confianza muy grandes debido al número reducido de participantes en cada rama del estudio clínico. Como consecuencia, no se pueden atribuir hallazgos claros a la revisión.

4.2 Implementación de la intervención

También se debe considerar el aumento relevante en la tasa de cesáreas en las mujeres asignadas a las maniobras profilácticas, en especial por falta de evolución del parto. Esto puede indicar una exposición innecesaria al riesgo tanto de la madre como del neonato, además de costos evitables.

Debido a que los hallazgos de la revisión no fueron muy claros, aún no tiene sentido tratar la implementación de las maniobras profilácticas para la distocia de hombros en los distintos lugares de atención de la salud y pacientes.

4.3 Implicaciones para la investigación

La imprevisibilidad de los episodios de distocia de hombros continúa siendo uno de los motivos de preocupación principales de esta situación obstétrica de alto riesgo. Se deben realizar estudios clínicos adicionales en el futuro cercano con el objetivo de evaluar adecuadamente los riesgos y beneficios asociados con el uso de las maniobras profilácticas para la prevención de la distocia de hombros.

Fuentes de financiamiento: Ninguna.

Agradecimientos: Deseo agradecer a Melania Amorim y Jitendra Khanna por su ayuda en la redacción de este comentario.

Referencias

  • Overland EA, Spydslaug A, Nielsen CS, Eskild A. Risk of shoulder dystocia in second delivery: does a history of shoulder dystocia matter? American Journal Obstetrics and Gynaecology 2009;200:506 e1-506 e6.
  • Baxley E, Gobb R. Shoulder dystocia. American Family Physician 2004;69:1707-1714.
  • Gherman R, Chauhan S, Ouzounian J, Lerner H, Gonik B, Goodwin M. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric guidelines. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;195:657-72.
  • AlkGurewitseh E, Allen R. Shoulder dystocia. Clinical Perinatology 2007;34:365-385.
  • Athukorala C, Middleton P, Crowther CA. Intrapartum interventions for preventing shoulder dystocia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.:CD005543. DOI:10.1002/14651858.CD005543.pub2.

Este documento debería citarse como: Melo B. Intervenciones intraparto para la prevención de la distocia de hombros (última revisión: 1 de marzo de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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