纯母乳喂养的最佳持续时间

该评价建议纯母乳喂养6个月,然后将继续母乳喂养与安全、适当、适量喂养其它食物相结合,作为既适用发展中国家又适用发达国家的一项全球健康方针。

RHL评论 由Sguassero Y撰写

1. 证据总结

在资源贫乏地区,常常缺少卫生设备和安全的饮用水,而母乳喂养可以拯救生命。 母乳喂养可防止感染性疾病,尤其是胃肠道感染,胃肠道感染是发展中国家儿童疾病与死亡的重要原因(1)。 但是,如果人们认为单靠人乳汁不足以提供三或四岁以上婴儿营养的话,就会妨碍保健人员提出延长纯母乳喂时间的建议。

2007年对该评价(2)的修订有两个原因。首先,长期以来业已证明,母乳喂养婴儿的生长模式不同于婴儿食品喂养的婴儿(3)。 其次,最近的研究表明母乳喂养有着积极的长远好处,包括有可能防止肥胖(4,5)和乳房癌(6)。 鉴于以上原因,该评价的作者对可得到的有关纯母乳喂养最佳期限的科学证据进行了搜索和评估。 该评价的主要目的是:从婴儿健康、生长和神经运动或认知发育,以及对母亲健康的影响上,对纯母乳喂养3-4个月与纯母乳喂养整6个月进行比较。

为发现相关研究所进行的检索方法是全面的。 对包括拉丁美洲和加勒比海地区文献库、WHO东地中海地区医学索引和非洲医学索引在内的相关数据库,进行了两次独立检索。 为更新该评价,于2006年12月进行了文献检索,并增加了LILACS,Sociofile和EBM评价-最佳证据等数据库。 未设语种限制。

大多数比较是根据一个或两项观察性研究,而这些研究主要是队列研究。 仅有两项在洪都拉斯的一个城市低收入人群中进行的研究,是对纯母乳喂养与混合母乳喂养46个月进行比较的随机对照试验。 这二项研究仅包含出身体重低于2500克的足月婴儿。

所有纳入研究都存在一些方法学缺点。

现有数据尚不足以排除纯母乳喂养6个月婴儿有生长障碍风险增加的可能性。 6个月时,以人体测量z评分<-2作为营养不良的相对总风险,按年龄别体重、年龄别身高和身高别体重分别为2.14 (0.74~6.24), 1.18 (0.56~2.50)和 1.38 (0.17~10.98) 。 然而,由于样本量较小,在考虑这些结果时应慎重。

这些数据还不足以对微量元素,如铁和锌缺乏的风险进行评估。 在白俄罗斯妇产科进行的一项多中心整群随机对照试验发现,纯母乳喂养36个月对胃肠道感染有防护作用(7)。 有关这一问题的Meta分析也支持这一结论(8)。

按照该评价的结果,建议将纯母乳喂养6个月并继续以安全、适当和适量喂养的方式进行母乳喂养,作为既适用于发展中国家也适用发达国家的全球健康方针。 然而,洪都拉斯的一项研究提示,纯母乳喂养的婴儿可能出现缺铁。 在多数妇女可能易患营养不良的资源贫乏地区,尤应重视这一信息。 该评价还强调指出,延长哺乳闭经是发展中国家母亲纯母乳喂养的另一项优点。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

每一年,新的科学和流行病学证据使我们对有关母乳喂养对儿童生存、生长和发育,以及对母亲健康和幸福的影响有了更多了解(8)。 自1990年代初以来纯母乳喂养率取得了一定进展,但整个发展中世界的母乳喂养率仍然太低,以不适当的辅助喂养习惯继续不良母乳喂养的现象仍非常普遍。 仅有大约三分之一的新生儿(36%)在出生后的前6个月是纯母乳喂养的。 目前母乳喂养的水平仍远低于建议的水平,而且各地区间存在相当大的差异。 根据可提供动向数据的37个国家(占发展中世界人口的60%)的资料,整个发展中世界出生后前6个月的纯母乳喂养率,从1990年的34%增加到2004年的41%。撒哈拉以南非洲的提高最为明显,在同一时期,纯母乳喂养率从15%提高到32%,翻了一番以上。 南亚和中东/北非的纯母乳喂养率,也分别从1990年的43%和30%提高到2004年的47%和38%。 西部和中部非洲的增长率提高尤为明显,从4%上升为22%,东部和南部非洲的纯母乳喂养率也显示有提高,从34%增加到48%。 在同一时期,东亚和太平洋地区的纯母乳喂养率基本保持稳定(9)。

但还有必要指出,在每年发展中国家5岁以下死亡的一千一百万儿童中,大约有40%死于营养不良,而婴儿期未立即和未进行纯母乳喂养又导致一百五十万死亡(10)。

2.2. 结果的适用性

该评价包含了在发展中和发达国家各种条件下进行的研究。 总的说,可以认为这些结果是适用于资源贫乏地区的。 根据从6个不同国家收集的8000名母乳喂养儿童的研究资料,世界卫生组织提出了幼儿生长发育的新标准,该标准将有助于评估生长发育类型的适用性(11)。 该新标准的应用将鼓励保健人员推荐纯母乳喂养,并将加强促进延长母乳喂养的卫生策略。

在因担忧通过乳汁传播HIV,对支持继续母乳喂养的计划构成威胁的时候,母乳喂养对健康结局影响的证据文件尤为重要。 在HIV阳性母亲面临特别为难的情况下,必须对母乳喂养的好处与HIV母婴传播的风险作权衡。 目前的方针是在确保婴儿喂养方式知情选择的同时,继续支持母乳喂养,尤其是纯母乳喂养。 所有HIV感染的母亲均应接受咨询,包括有关各种婴儿喂养方式的风险与好处,以及选择最适合她们情况的喂养方式的特别指导;她们还应得到包括计划生育和营养支持在内的随访保健和支持(12)。

产后立即母乳喂养由于有助于子宫快速收缩,从而减少出血,因此有利于母亲健康。 从短期看母乳喂养延缓了妇女的生育恢复(13),从长期看减少了乳房和卵巢癌的风险(5,6)。 在许多贫穷国家,母乳喂养婴儿省去了婴儿配方食品或其它替代品的开支,这可是一笔不小的开支。

2.3. 干预的实施

现在认为出生后前6个月纯母乳喂养是一项与减少婴儿发病率和死亡率,尤其是发展中国家有关的全球性公共卫生目标。 母亲有权对其孩子进行母乳喂养,母乳喂养是为确保每个儿童的食物、健康和保健权利得到尊重,所需采取措施中的一个重要组成部分。 然而,妇女仍在为实现母亲的权利而奋斗。 有必要采取措施,使妇女能继续最佳喂养并不受到要她们及早恢复工作的压力。 而保健工作者不准确的医学建议常加重了这些复杂的社会和文化的压力,这些保健工作者往往缺乏提供母乳喂养支持的技巧和训练。

根据儿童权利公约的第24条,从国家的观点看,政府和文明社会应努力全面实施以上人权。 国家需要通过保护母亲的法律,确保所有医院和妇产科医院都成为支持母亲进行母乳喂养的中心。 同样地,为工薪妇女延长纯母乳喂养时间提供最低保证条件(如带薪产假、减少工作时间、快递和储存乳汁的设施以及工间母乳喂养时间),是需要考虑的重要措施。

过去二十年国际上推行了许多促进母乳喂养的重大活动。 伊诺森蒂宣言是联合国儿童基金会(UNICEF)婴儿和幼儿喂养策略的基础(10)。 该宣言于1990年8月通过,随后被世界卫生大会和UNICEF执行委员会批准用于保护、促进和支持母乳喂养。 它的四个目标是:

  • 关于婴儿与幼儿喂养的全面政府方针的实施;
  • 卫生部门与其它部门全力支持两年或更长时间的母乳喂养;
  • 促进适时、适量、安全和适当的辅助喂养(在继续母乳喂养的同时增加其它食物);
  • 关于婴儿和幼儿喂养的指导,尤其对处境为难的指导,以及对家庭和护理人员的相关支持;以及
  • 通过法律或采取适当措施,将实施母乳代用品国际销售守则作为婴儿和幼儿喂养国家全面方针的一部分。

2002年5月,联合国成员国再次肯定了经世界卫生大会通过的WHO/UNICEF婴儿和幼儿喂养全球策略的四项伊诺森蒂目标是恰当而紧迫的。 该全球策略还包括另外五个行动目标:

  • 任命一个具有一定权威的全国母乳喂养协调机构,建立一个多部门组成的国家母乳喂养委员会;
  • 在所有妇产科医院中实施‘成功母乳喂养十步骤’(即爱婴医院活动);
  • 在全球实施母乳代用品国际销售守则,以及其后世界卫生大会的全部相关决议;以及
  • 颁布保护工作妇女母乳喂养权利的法律和制定强化生育保障法律的措施。

世界母乳喂养周(即每年八月的第一周)是泛美卫生组织(WHO美洲地区办事处)、各国卫生部以及诸如国际母乳会(La Leche League)(14)这样旨在促进和支持母乳喂养非政府组织的重要活动。 在这一周内,组织各种会议、游行、艺术表演和专为母亲及其婴儿的特别活动。

3. 研究

在已发表的母乳喂养对儿童和母亲健康影响的研究中,存在一些方法学缺陷。 使用标准的母乳喂养定义,控制各种可能的混杂变量以及通过剔除临近分娩时的死亡来努力控制因果倒置,可以使今后的研究更可靠。

对于目前尚缺乏数据的结局,有必要开展良好的随机对照试验,但要排除‘婴儿死亡率’,因为很难设计伦理上可接受的包含婴儿死亡率作为结局的研究。

参考文献

  • Collaborative WHO. Study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
  • Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 1. Art. No.: CD003517; DOI: 10.1002/14651858.CD003517.
  • Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization; 1995.
  • Owen GC, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect on infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367-77.
  • Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2006;163(9):870-2.
  • Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjord JE, Sigurvinsson T. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:37-42.
  • Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20.
  • Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
  • Monitoring the situation of children and women. New York: UNICEF; web site: http://www.childinfo.org (accessed on 17 August 2007).
  • Nutrition. New York: UNICEF; web site: http://www.unicef.org/nutrition/index.html (accessed on 17 August 2007)
  • WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding practices in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006;450:16-26.
  • HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Medical eligibility criteria for contraceptive use, Third Edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • La Leche League International; web site. http://www.lalecheleague.org (accessed 20 August 2007).

本文的引用应为: Sguassero Y. 纯母乳喂养的最佳持续时间: RHL评论(最新修订: 2008年3月28日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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