Оптимальная продолжительность исключительно грудного вскармливания

Данный обзор рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение шести месяцев и далее продолжающееся грудное вскармливание с осуществлением безопасных, адекватных и соответствующих прикормов в качестве глобальной стратегии здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах.

Комментарий БРЗ. Автор: Sguassero Y

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

В местности с ограниченными ресурсами, при неудовлетворительных санитарных условиях, где зачастую не хватает безопасной питьевой воды, грудное вскармливание может спасти жизнь. Грудное вскармливание защищает от инфекционных заболеваний, особенно инфекций желудочно-кишечного тракта, которые вносят значительный вклад в смертность и заболеваемость детей в развивающихся странах (1). Однако, если люди убеждены, что само по себе грудное молоко является недостаточным в плане питательных веществ для трёх-четырёхмесячного ребёнка, это может сдерживать медицинских работников от того, чтобы рекомендовать пролонгированное иключительно грудное вскармливание.

Новая редакция данного обзора (2) появилась в 2007 г. благодаря двум факторам. Во-первых, уже давно доказано, что дети на грудном вскармливании по-другому растут и развиваются в сравнении с детьми на искусственном вскрамливании (3). Во-вторых, последние исследования позволяют предположить, что вскармливание грудью обладает положительными долгосрочными эффектами, включающими возможную защиту от избыточного веса (4, 5) и рак груди (6). С учётом эти х факторов, авторы обзоров провели поиск и оценку имеющихся научных данных по оптимальной продолжительности исключительно грудного вскармливания. Первичной целью обзора стало проведение сравнения исключительно грудного вскармливания в течение 3-4 месяцев и исключительно грудного вскармливания в течение полных шести месяцев относительно его влияния на здоровье ребёнка, его рост и нейромышечное и когнитивное развитие, а также на здоровье матери.

Для выявления подходящих исследований применялись комплексные методы поиска. Было проведено два независимых поиска в соответствующих базах данных, включая базу данных литературы Латинской Америки и стран Карибского бассейна, Index Medicus для восточного Средиземноморского региона ВОЗ и африканскую Index Medicus. Поиск литературы для обновления обзора был проведён в декабре 2006 года, с добавлением баз данных LILACS, Sociofile, и EBM Reviews-Best Evidence. Языковых ограничений не применяли.

Большинство сравнений было основано на одном или двух обсервационных исследованиях, главным образом, когортных исследованиях. Только два исследования, проведённых в городской популяции с низким доходом в Гондурасе, были рандомизированными контролируемыми испытаниями по исключительно грудному вскармливанию по сравнению со смешанным грудным вскармливанием в течение 46 месяцев. Последнее включало только доношенных новорожденных с весом менее 2500 г при рождении.

У всех исследований, вошедших в обзор, наблюдались некоторые методологические недостатки.

Имеющихся данных было недостаточно, чтобы исключить увеличение риска недостаточного роста новорожденных, находящихся в течение полугода исключительно на грудном вскармливании. Обобщённые относительные риски при недостатке питания в виде антропометрической оценки в баллах-z <-2 в возрасте шесть месяцев составили 2,14 (0,746,24), 1,18 (0,562,50) и 1,38 (0,1710,98) соответственно. Однако, эти результаты необходимо учитывать с осторожностью из-за маленькой выборки.

Данных также было недостаточно, чтобы оценить риск дефицита таких микроэлементов, как железо и цинк. Мультицентровое кластерное рандомизированное контролируемое испытание, проведённое в родильных отделениях в Беларуси, показали, что исключительно грудное вскармливание в течение 36 месяцев защищает от желудочнокишечных инфекций (7). Это заключение подтверждается мета-анализом, проведённым по этой проблеме (8).

В соответствии с результатами обзора, исключительно грудное вскармливание в течение шести месяцев и далее продолжающееся грудное вскармливание с осуществлением безопасного, адекватного и соответствующего кормления, рекомендовано как глобальная стратегия в сфере охраны здоровья как в развивающихся, так и в развитых странах. Несмотря на это, одно исследование, проведённое в Гондурасе, предположило, что у новорожденных, вскормленных исключительно грудным молоком, может наблюдаться низкое содержание железа. Эту информацию необходимо учитывать, особенно в странах с ограниченными ресурсами, где у большинства женщин имеется предрасположенность к плохому питанию. В Обзор также подчёркивалось, что большая продолжительность лактационной аменорреи также является дополнительным преимуществом грудного вскармливания для матерей в развивающихся странах.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Каждый год новые научные и эпидемиологические данные увеличивают наши знания о положительной роли грудного вскармливании для выживаемости, роста и развития детей, также как и для здоровья и самочувствия матерей (8). По сравнению с 1990 г. удалось достичь значительного прогресса в плане исключительно грудного вскармливания, несмотря на то, что в развивающихся странах уровни остаются слишком низкими и всё ещё распространено недостаточно продолжительное грудное вскармливание с применением неправильных методик введения прикормов. Только одна треть (36%) новорожденных находится на исключительно грудном вскармливании в течение первых шести месяцев жизни. В настоящее время характер грудного вскармливания до сих пор далёк от рекомендуемого и он сильно отличается между различными регионами. По данным из 37 стран (включая данные по трендам), что соответствует 60% населения развивающихся стран, частота исключительно грудного вскармливания в странах развивающегося мира с 1990 по 2004 гг. в первые шесть месяцев жизни ребенка возросла с 34% до 41%. Существенно улучшилась ситуация в тропических районах Африки, где интересующий нас показатель за тот же период времени увеличился более чем в 2 раза (с 15% до 32%). Уровни исключительно грудного вскармливания в Южной Азии и средне-Восточной/Северной Африке возросли от 43% до 47% и от 30% до 38% с 1990 по 2004 гг., соответственно. В Западной и Центральной Африке, в частности, произошли значительные улучшения в плане распространённости грудного вскармливания, уровень которого возрос с 4% до 22%, в Южной и Восточной Африке также наблюдалось возрастание уровней исключительно грудного вскармливания с 34% по 48%. В Восточной Азии и странах Тихоокеанского бассейна уровни остались приблизительно на постоянном уровне в течение этого времени (9).

Также следует отметить, что каждый год плохое питание приводит к примерно 40% детских смертей из 11 миллионов в возрасте до пяти лет в развивающихся странах, и недостаток исключительно грудного вскармливания и прикладывания к груди сразу же после родов, приводит к дополнительному 1,5 миллиону детских смертей (10).

2.2. Применимость результатов

Данный обзор включает исследования, проведённые в различных условиях развивающихся и развитых стран. В целом результаты данного обзора могут считаться применимыми в условиях ограниченных ресурсов. Всемирная Организация Здравоохранения выпустила новые стандарты роста для маленьких детей, основываясь на данных научных исследований, включавших 8000 детей, находящихся на грудном вскармливании в шести разных странах и эти стандарты также будут способствовать оценке применимости в плане характера роста (11). Применение этих новых стандартов будут мотивировать медицинских работников рекомендовать исключительно грудное вскармливание и укрепят стратегии здравоохранения по поддержке продолжительного грудного вскармливания.

Регистрация научных данных о влиянии грудного вскармливания на показатели здоровья является очень важным в настоящее время, поскольку страх передачи ВИЧ через грудное молоко является деструктивным для программ, поддерживающих продолжительное грудное вскармливание. В чрезвычайно сложных условиях, в которых оказались ВИЧ-позитивные женщины, преимущества грудного вскармливания должны быть взвешены относительно рисков передачи ВИЧ от матери к ребёнку. Рекомендации, имеющиеся на сегодняшний день, продолжают поддерживать грудное вскармливание, в частности, исключительно грудное вскармливание, и одновременно обеспечивать возможность сделать информированный выбор любого из вариантов вскармливания. Все ВИЧ-инфицированные матери должны пройти консультирование, включающее общую информацию о рисках и преимуществах различных вариантов вскармливания новорожденных и соответствующие рекомендации по выбору варианта, который будет наилучшим в индивидуальных обстоятельствах; они также должны иметь доступ к последующему наблюдению и поддержке, включая планирование семьи и поддержка в плане питания (12).

Грудное вскармливание укрепляет материнское здоровье в ранний послеродовый период, способствуя быстрому сокращению матки, и соответственно, уменьшая кровопотерю. В плане кроткосрочного эффекта, кормление грудью даёт женщине возможность восстановить фертильность в более поздние сроки (13), в плане долгосрочного эффекта - оно снижает риск возникновения рака груди и яичников. Во многих бедных странах, кормление ребёнка грудью даёт возможность избежать затрат на детские смеси и другие заменители грудного молока, что может быть крайне важным.

2.3. Применение вмешательства

Исключительно грудное вскармливание до шести месяцев в настоящее время считается глобальной целью общественного здравоохранения, которая тесно связана со снижением смертности и заболеваемости новорожденных, особенно в развивающихся странах. У матерей есть право кормить своих детей грудью, а грудное вскармливание является чрезвычайно важным компонентом проведения мероприятий, обеспечивающих соблюдение прав ребёнка на еду, здоровье и уход. Однако, женщины до сих пор отстаивают свои права на получение материнского пособия. Существует необходимость внедрять в практику такие подходы, которые дадут возможность женщине продолжать адекватно кормить грудью и защитят их от давления по поводу раннего возвращения на работу. Этот сложный комплекс социального и культурального прессинга зачастую усугубляется некорректными медицинскими рекомендациями со стороны медицинских работников, у которых зачастую не хватает навыков и образования, чтобы обеспечить поддержку грудного вскармливания.

С национальных позиций, согласно Статье 24 Конвенции по Правам Ребёнка, правительства и гражданские общества должны в полном объёме соблюдать эти права человека. Страны должны создать защищающую законодательную базу, в качестве гарантии того, что все больницы и учреждения по оказанию помощи матерям станут центрами поддержки грудного вскармливания. Таким же образом для работающих матерей очень важным является обеспечение минимальных условий для пролонгирования исключительно грудного вскармливания (таких как оплачиваемый декретный отпуск, организация неполного рабочего дня, условия для сцеживания и хранения грудного молока и перерывы для кормлений).

На международном уровне за последние два десятилетия, было внедрено много крупных инициатив по продвижению грудного вскармливания. Стратегия ЮНИСЕФ по вскармливанию новорожденных и маленьких детей была основана на Декларации The Innocenti (10). Декларация была создана в августе 1990 г., и впоследствии была утверждена Ассамблеей Всемирного Здравоохранения и Исполнительным Комитетом ЮНИСЕФ для защиты, продвижения и поддержки грудного вскармливания. Её четыре цели включают:

  • Внедрение комплексной политики правительства по вскармливанию новорожденных и маленьких детей;
  • полная поддержка со стороны сферы здравоохранения и других секторов грудного вскармливания в течение двух лет;
  • пропаганда своевременного, безопасного и правильного введения прикормов (введение продуктов на фоне грудного вскармливания);
  • рекомендации по вскармливанию новорожденных и маленьких детей, особенно в тяжёлых обстоятельствах, и связанная с этим поддержка семей и лиц, оказывающих уход;
  • принятие законодательных актов или осуществление соответствующих мер по внедрению Международного свода правил по сбыту заменителей грудного молока, как части национальной комплексной политики по кормлению новорожденных и маленьких детей.

В мае 2002 г., государства-члены ООН заново утвердили актуальность и насущность четырёх целей Innocenti в рамках Глобальной стратегии ЮНИСЕФ по вскармливанию новорожденных и маленьких детей, принятой Ассамблеей Всемирной организации здравоохранения. Глобальная стратегия включает пять дополнительных операционных целей:

  • назначение национального координатора по грудному вскармливанию с наделением его соответствующей властью, и учреждение мультисекторального национального комитета по грудному вскармливанию;
  • Внедрение "Десяти шагов к успешному грудному вскармливаниию" ( т.е. Инициативы больницы "Дружелюбной по отношению к ребёнку" по всех родильных домах;
  • глобальное внедрение Международного свода правил по сбыту заменителей грудного молока и последующих соответствующих резолюций Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения в этой сфере; и
  • разработка законодательных актов для защиты права работающих женщин кормить грудью и создание методов по усилению нормативных актов в поддержку материнства.

Всемирная неделя грудного вскармливания (первая неделя августа ежегодно) является важной инициативой Панамериканской организации здравоохранения (Региональный офис ВОЗ для стран Америки), Министерства здравоохранения и неправительственных организаций, таких как Лига La Leche (14), целью которых является продвижение и поддержка грудного вскармливания. В течение этой недели специально для матерей и новорожденных организовываются конференции, парады, выставки искусства и специальные мероприятия.

3. Научные исследования

В опубликованных исследованиях влияния грудного вскармливания на здоровье ребёнка и матери было допущено несколько методологических ошибок. Использование стандартного определения грудного вскармливания, защищённого от воздействия различных потенциально противоречащих друг другу вариабельных, и осуществление попыток контролировать обратную причинную зависимость путём исключения смертности в период, близкий к рождению, могли бы сделать будущие исследования более надёжными.

Для показателей, по которым в настоящее время нет достаточно данных, требуется проведение хорошо организованных рандомизированных контролируемых испытаний, исключая только 'смертность новорожденных', потому что было бы очень сложно организовать этически приемлемые исследования, включающие смертность новорожденных в качестве результата.

Литература

  • Collaborative WHO. Study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
  • Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002;Issue 1. Art. No.: CD003517; DOI: 10.1002/14651858.CD003517.
  • Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization; 1995.
  • Owen GC, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect on infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367-77.
  • Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2006;163(9):870-2.
  • Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjord JE, Sigurvinsson T. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:37-42.
  • Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20.
  • Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
  • Monitoring the situation of children and women. New York: UNICEF; web site: http://www.childinfo.org (accessed on 17 August 2007).
  • Nutrition. New York: UNICEF; web site: http://www.unicef.org/nutrition/index.html (accessed on 17 August 2007)
  • WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding practices in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006;450:16-26.
  • HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Medical eligibility criteria for contraceptive use, Third Edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • La Leche League International; web site. http://www.lalecheleague.org (accessed 20 August 2007).

Данную публикацию следует цитировать: Sguassero Y. Оптимальная продолжительность исключительно грудного вскармливания: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 28 марта 2008 г.) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу