Durée optimale de l'allaitement maternel exclusif

Cette analyse documentaire recommande l'allaitement maternel exclusif pendant six mois, suivie par une association de l'allaitement maternel continu et de l'introduction d'autres aliments dans le cadre d'une alimentation adaptée, appropriée et de qualité, comme une politique de santé mondiale aussi bien pour les pays en voie de développement que pour les pays développés.

Commentaire de la BSG par Sguassero Y

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Dans les milieux défavorisés, marqués par de mauvaises conditions d'hygiène et le manque d'eau potable, l'allaitement maternel peut sauver des vies. Il protège en effet le nouveau-né contre les pathologies infectieuses, spécialement les infections gastro-intestinales, qui contribuent grandement à la morbidité et à la mortalité infantiles dans les pays en voie de développement (1). Cependant, si les gens croient que le lait maternel seul ne suffit pas sur le plan nutritif à répondre aux besoins d'un bébé au-delà de l'âge de trois à quatre mois, cela pourrait dissuader les professionnels de santé de recommander l'allaitement maternel exclusif prolongé.

Deux facteurs ont concouru à la mise à jour de cette analyse documentaire (2) en 2007. Premièrement, il est depuis longtemps avéré que les nouveau-nés allaités au sein présentent des courbes de croissance différentes de celles des nouveau-nés nourris au lait artificiel (3). Deuxièmement, de récentes études suggèrent que l'allaitement maternel a des effets bénéfiques à long terme, et pourrait conférer une protection contre l'obésité (4, 5) et le cancer du sein (6). En gardant à l'esprit ces facteurs, les auteurs de l'analyse ont recherché et évalué les preuves scientifiques disponibles relatives à la durée optimale de l'allaitement maternel exclusif. L'objectif principal de cette analyse était de comparer les effets sur la santé, la croissance et le développement cognitif et neuromoteur du bébé et sur la santé maternelle de l'allaitement maternel exclusif pendant une période complète de six mois par rapport à l'allaitement exclusif pendant trois à quatre mois.

Les méthodes de recherche utilisées pour identifier les études pertinentes étaient exhaustives. Deux recherches indépendantes ont été effectuées dans les bases de données concernées, y compris la Latin American and Caribbean Literature, l'Index Medicus pour la Région Méditerranée Orientale de l'OMS et l'Index Medicus Africain. La recherche documentaire pour la mise à jour de l'analyse a été réalisée en décembre 2006 et a, en outre, porté sur les bases de données LILACS, Sociofile et EBM Reviews-Best Evidence. Aucune restriction de langue n'a été imposée.

La majorité des comparaisons reposaient sur une ou deux études observationnelles, principalement des études de cohortes. Seules deux études, menées au sein d'une population urbaine à faibles revenus du Honduras, étaient des essais comparatifs randomisés de l'allaitement maternel exclusif comparé à l'allaitement mixte pendant une durée supérieure ou égale à 6 mois. Elles incluaient uniquement des nouveau-nés à terme de poids de naissance inférieur à 2 500 grammes.

Toutes les études incluses présentaient plusieurs faiblesses méthodologiques.

Les données disponibles étaient insuffisantes pour écarter une augmentation du risque de retard de croissance chez les nouveau-nés exclusivement allaités au sein pendant six mois. Les risques relatifs combinés de malnutrition en termes de z-scores anthropométriques < -2 à six mois étaient de 2,14 [0,74-6,24], 1,18 [0,56-2,50] et 1,38 [0,17-10,98] pour l'indice poids-âge, l'indice taille-âge et l'indice poids-taille, respectivement. Ces résultats devraient toutefois être interprétés avec prudence étant donné la petite taille des échantillons.

Les données étaient également insuffisantes pour évaluer le risque de carence en micronutriments tels que le fer et le zinc. Un essai comparatif randomisé multicentrique par grappes réalisé dans les services de maternité du Bélarus a mis en évidence que l'allaitement maternel exclusif pendant six mois ou plus a un effet protecteur contre l'infection gastro-intestinale (7). Cette conclusion est renforcée par une méta-analyse portant sur cette question (8).

D'après les résultats de cette analyse, l'allaitement maternel exclusif pendant six mois et sa poursuite dans le cadre d'une alimentation adaptée, appropriée et de qualité sont recommandés comme une politique de santé mondiale aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays développés. Cependant, une étude menée au Honduras suggère que les nouveau-nés exclusivement allaités au sein pourraient présenter un statut faible en fer. Cet élément d'information doit tout particulièrement être pris en considération dans les milieux défavorisés où la plupart des femmes peuvent souffrir de malnutrition. Une aménorrhée plus longue en cas d'allaitement maternel a été présentée dans cette analyse comme un autre avantage de l'allaitement maternel exclusif chez les mères dans les pays en voie de développement.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Chaque année, de nouvelles preuves scientifiques et épidémiologiques viennent renforcer nos connaissances sur le rôle de l'allaitement maternel sur la survie, la croissance et le développement des enfants et sur la santé et le bien-être des mères (8). On observe une augmentation des taux d'allaitement maternel exclusif depuis le début des années 1990, bien que ces taux restent trop faibles dans les pays en voie de développement et que la poursuite de l'allaitement maternel associée à des pratiques d'introduction d'aliments complémentaires inadaptées est toujours largement répandue. Seulement un tiers environ (36 %) des nouveau-nés sont allaités exclusivement au sein pendant les six premiers mois suivant leur naissance. Les modèles d'allaitement maternel actuels restent bien éloignés du niveau recommandé et varient considérablement d'une région à l'autre. D'après les données de 37 pays mettant en évidence les tendances en matière d'allaitement maternel (couvrant 60 % de la population des pays en voie de développement), le taux d'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois suivant la naissance est passé de 34 à 41 % dans les pays en voie de développement entre 1990 et 2004. Des avancées significatives ont été réalisées en Afrique subsaharienne où ces taux ont plus que doublé sur cette période, passant de 15 à 32 %. Les taux d'allaitement maternel exclusif ont également augmenté en Asie du Sud et dans la région du Moyen-Orient et de l'Afrique du Nord, passant respectivement de 43 à 47 % et de 30 à 38 % entre 1990 et 2004. L'Afrique de l'Ouest et l'Afrique Centrale, en particulier, ont enregistré des améliorations significatives, avec des taux passant de 4 à 22 % ; et les taux d'allaitement maternel exclusif ont également augmenté en Afrique Australe et en Afrique de l'Est, passant de 34 à 48 %. Les taux sont restés globalement inchangés en Asie orientale et dans le Pacifique pour cette même période (9).

Il convient également de souligner que, chaque année, la malnutrition est impliquée dans près de 40 % des 11 millions de décès d'enfants de moins de cinq ans dans les pays en voie de développement, et que 1,5 millions de ces décès sont imputables à l'absence d'allaitement maternel immédiat et exclusif pendant la période néonatale (10).

2.2. Applicabilité des résultats

L'analyse inclut des études de différents milieux de pays développés et en voie de développement. Les résultats pouvaient en général être considérés comme applicables aux milieux défavorisés. L'Organisation mondiale de la Santé a publié une nouvelle norme de croissance pour les enfants en bas âge en se fondant sur les données de recherche collectées concernant 8 000 enfants allaités au sein dans six pays différents ; cette norme facilitera également l'évaluation de l'applicabilité en termes de profils de croissance (11). L'application de cette nouvelle norme encouragera les prestataires de soins à recommander l'allaitement maternel exclusif et renforcera les stratégies sanitaires de promotion de l'allaitement maternel prolongé.

La documentation des preuves de l'impact de l'allaitement maternel sur la santé revêt une importance particulière aujourd'hui, au moment où les préoccupations relatives à la transmission du VIH par le lait maternel viennent menacer les programmes de promotion de l'allaitement maternel prolongé. Dans les circonstances particulièrement difficiles auxquelles sont confrontées les femmes séropositives au VIH, les bénéfices de l'allaitement maternel doivent être contrebalancés avec le risque de transmission mère-enfant du VIH. Les politiques actuelles sont toujours favorables à l'allaitement maternel, et notamment à l'allaitement maternel exclusif, tout en garantissant la possibilité d'un choix éclairé quant aux options possibles en matière d'alimentation du nouveau-né. Toutes les femmes infectées par le VIH devraient bénéficier d'une assistance socio-psychologique incluant des informations générales concernant les risques et bénéfices des différentes options d'alimentation du nouveau-né et être orientées spécifiquement vers le choix le plus adapté à leur cas ; elles devraient également avoir accès à un suivi et à un soutien, y compris en matière de planification familiale et de nutrition (12).

L'allaitement maternel contribue à la santé maternelle au cours de la période immédiate après l'accouchement, car il permet à l'utérus de se contracter rapidement et de réduire ainsi la perte sanguine. À court terme, l'allaitement maternel retarde le retour à la fécondité chez la femme (13), et, à long terme, il réduit le risque de cancer du sein et de l'ovaire (5, 8). Dans de nombreux pays pauvres, le fait de nourrir un bébé avec du lait maternel permet d'éviter des dépenses, qui peuvent être conséquentes, pour l'achat de lait artificiel et d'autres substituts.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

L'allaitement maternel exclusif pendant les six mois suivant la naissance est à présent considéré comme un objectif mondial de santé publique lié à la réduction de la morbidité et de la mortalité infantiles, particulièrement dans les pays en voie de développement. Les mères ont le droit d'allaiter leur enfant, et l'allaitement maternel est un élément essentiel parmi les mesures devant être prises pour garantir le respect du droit à la nourriture, à la santé et aux soins de chaque enfant. Malgré cela, les femmes luttent toujours pour leurs droits à la maternité. Il est nécessaire de mettre en œuvre des approches permettant aux femmes de poursuivre une alimentation optimale de leur enfant lorsqu'elles travaillent et de les protéger des pressions les incitant à reprendre leur activité professionnelle trop tôt. Ces pressions culturelles et sociales complexes sont souvent exacerbées par des conseils médicaux erronés de professionnels de santé qui n'ont bien souvent pas les compétences ni la formation nécessaires pour apporter un soutien à l'allaitement maternel.

Sur le plan national, conformément à l'Article 24 de la Convention internationale des droits de l'enfant, les gouvernements et la société civile doivent s'efforcer d'assurer la mise en oeuvre intégrale de ces droits humains. Les pays doivent adopter une législation de protection de la maternité pour garantir que tous les hôpitaux et toutes les maternités deviennent des centres de soutien à l'allaitement maternel pour les mères. De la même façon, pour les femmes salariées, des conditions minimales permettant d'allonger la durée de l'allaitement maternel exclusif (comme un congé maternité payé, des arrangements en faveur d'un emploi à temps partiel, des espaces destinés au recueil et à la conservation du lait maternel et des pauses d'allaitement) sont des mesures importantes à envisager.

Sur le plan international, de nombreuses initiatives ont été mises en œuvre à grande échelle au cours des vingt dernières années pour promouvoir l'allaitement maternel. La stratégie de l'Unicef pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant est fondée sur la Déclaration Innocenti (10). Cette Déclaration, adoptée en août 1990, a par la suite été approuvée par l'Assemblée mondiale de la Santé et le Comité exécutif de l'Unicef pour la protection, la promotion et le soutien de l'allaitement maternel. Ses quatre objectifs sont :

  • la mise en œuvre par les gouvernements de politiques nationales globales sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant ;
  • un soutien sans faille du secteur de la santé et d'autres secteurs en faveur de la poursuite de l'allaitement maternel jusqu'à l'âge de deux ans et au-delà ;
  • l'encouragement d'une alimentation complémentaire adéquate, appropriée et de qualité, introduite au moment voulu (ajout d'autres aliments tout en poursuivant l'allaitement maternel) ;
  • l'apport de conseils sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant, spécialement dans des situations difficiles, et du soutien dont ont besoin en pareil cas la famille et les autres personnes qui s'occupent des enfants ; et
  • l'adoption de mesures législatives ou autres nécessaires pour mettre en œuvre le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel dans le cadre d'une politique nationale globale d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant.

En mai 2002, les États membres des Nations Unies ont réaffirmé la pertinence et l'urgence des quatre objectifs Innocenti dans la Stratégie mondiale pour l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant de l'OMS et de l'UNICEF adoptée par l'Assemblée mondiale de la Santé. La Stratégie mondiale inclut cinq objectifs opérationnels supplémentaires :

  • la désignation d'un coordonnateur national de l'allaitement maternel doté de pouvoirs appropriés et la création d'un comité national multisectoriel pour l'allaitement maternel ;
  • la garantie du respect des « Dix conditions pour le succès de l'allaitement maternel » (à savoir : l'Initiative Hôpital ami des bébés) dans chaque établissement assurant des prestations de maternité ;
  • la mise en œuvre intégrale du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et des résolutions pertinentes adoptées ultérieurement par l'Assemblée mondiale de la Santé ; et
  • la promulgation de lois novatrices protégeant le droit des femmes qui travaillent d'allaiter leur enfant et l'adoption de mesures pour assurer l'application de la législation relative à la protection de la maternité.

La Semaine mondiale de l'allaitement maternel (la première semaine du mois d'août, chaque année) est une initiative majeure de l'Organisation panaméricaine de la santé (le Bureau régional de l'OMS pour les Amériques), les ministères de la Santé et des organisations non gouvernementales telles que la Leche League (14) visant à promouvoir et à soutenir l'allaitement maternel. Au cours de cette semaine, des conférences, des parades, des spectacles et des manifestations particulières sont organisées à l'attention des mères et de leurs nouveau-nés.

3. Recherche

Les études publiées portant sur les effets de l'allaitement maternel sur la santé infantile et maternelle présentent plusieurs biais méthodologiques. L'utilisation d'une définition standard de l'allaitement maternel, l'élimination de certains facteurs de confusion potentiels, et des efforts visant à éliminer la causalité inverse en excluant les décès survenant peu après la naissance augmenteraient la fiabilité des futures études.

La réalisation d'essais comparatifs randomisés de bonne qualité méthodologique est nécessaire pour étudier les résultats pour lesquels les données sont pour l'instant insuffisantes, à l'exception de la mortalité infantile, car il serait très difficile de concevoir des études acceptables sur le plan éthique qui incluraient la mortalité infantile parmi leurs critères d'évaluation.

Références

  • Collaborative WHO. Study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
  • Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No.: CD003517; DOI: 10.1002/14651858.CD003517.
  • Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series No. 854. Geneva: World Health Organization; 1995.
  • Owen GC, Martin RM, Whincup PH, Smith GD, Cook DG. Effect on infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics 2005;115:1367-77.
  • Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2006;163(9):870-2.
  • Tryggvadottir L, Tulinius H, Eyfjord JE, Sigurvinsson T. Breastfeeding and reduced risk of breast cancer in an Icelandic cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:37-42.
  • Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:413-20.
  • Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
  • Monitoring the situation of children and women. New York: UNICEF; web site: http://www.childinfo.org (accessed on 17 August 2007).
  • Nutrition. New York: UNICEF; web site: http://www.unicef.org/nutrition/index.html (accessed on 17 August 2007)
  • WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Breastfeeding practices in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr Suppl 2006;450:16-26.
  • HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Medical eligibility criteria for contraceptive use, Third Edition. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • La Leche League International; web site. http://www.lalecheleague.org (accessed 20 August 2007).

Ce document doit être cité comme suit : Sguassero Y. Durée optimale de l'allaitement maternel exclusif : Commentaire de la BSG (dernière révision : 28 mars 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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