支持母乳喂养的母亲
有证据表明专业与非专业支持对促进母乳喂养的延续是有效的，在母乳喂养开始基线率中等（在60％和80％间）的地区尤为如此。 但是纳入研究的方法学问题使得难于对该问题提出可靠的实践建议，或将该评价的结果推广到资源贫乏地区的社区。
RHL评论 由Pellegrini L, Sguassero Y撰写
1. 证据总结
目前WHO对母亲的建议是从婴儿出生到6月龄进行纯母乳喂养，除药物治疗或维生素外不补充液体或固体食物。 此后可引进安全、适宜和适量的辅助食物，但仍应按婴儿需要继续进行母乳喂养直至婴儿两岁或以上（1）。
目前的系统评价（2）是先前评价的更新版（3）。 该评价的主要目标是评估产前和/或产后期提供的不同支持性干预（即由非专业或专业人员，或两者都提供）的效果：
- 想要母乳喂养的妊娠妇女；
- 曾经母乳喂养过和表达母乳喂养意向的妇女；以及
- 曾经母乳喂养其婴儿持续不同时间（4－6周，4个月等）直到12个月的妇女。
第二个目标是：
- 探讨基线母乳喂养率与支持性干预效果间关系；以及
- 对产前和产后期进行的干预与仅在产后期进行的干预作比较。
仅随机或半随机对照试验是合格的。 将失访率大于15％定为剔除标准。 专门在产前期进行干预的研究也被剔除。
探寻的结局是： 这些干预对不同时间点的任何类母乳喂养（部分或纯母乳喂养）持续时间的影响；新生儿或婴儿发病率；以及孕产妇对喂养或保健建议的满意度。
查找相关研究的检索方法全面，但应强调指出的是，对于含发展中国家文献，如关于健康科学（BIREME系统的合作数据库）的拉丁美洲和加勒比文献，WHO东地中海地区医学索引和非洲医学索引的数据库未进行探究。 根据Cochrane妊娠与分娩组使用的方法进行检索。 未设语种限制。
根据以下标准对纳入研究进行质量评估： 分配的隐秘性、方法随机化、离开或退出率、盲法和治疗意向分析。
治疗效果大小的计算以95%可信区间(CI)的相对风险(RR)表示。 使用I2统计学（4，5）评估结果的异质性。 如果有异质性，按预定的亚组和敏感性分析探讨其来源。
总共纳入34项研究。 有25项研究是在发达国家进行的（如加拿大、英国和美国），9项在孟加拉国、巴西、印度、墨西哥和尼日利亚进行。 多数支持性干预是提供给想要母乳喂养的妇女。 纳入研究的目标人群基线特征和支持人员的条件及具体培训各异。 有18项研究由专业人员提供母乳喂养支持，有6项研究既有专业也有非专业人员提供支持。
该评价中无纳入研究总体质量的说明，不过在“纳入研究表”中提供了有关研究的详情。 大体上，这些研究未报告随机化的方法。 在34项纳入研究中仅有14项判断为隐秘分配充分（在事先不知道干预分配的情况下，实施随机分配序列）。 在盲法上也存在问题，结局评估人有可能知道母亲被分配到哪个组。 由于纳入研究的高度异质性，解释综合估计值时应该慎重。
当对各种形式额外支持与普通保健进行比较时，28项研究的合并数据发现直到最后结局评估前6个月，对不管何类母乳喂养的持续时间都有有益影响（RR 0.91；95% CI 0.86–0.96；I2=53.6%）。 根据对充分隐秘分配的14项研究的敏感性分析，未显示有任何差异。 然而，当根据母乳喂养开始的基线率[即高(>80%)，中(60%–80%)和低(<40%)]对研究进行分组时，高基线（RR 0.91; 95% CI 0.81–1.01; I2=64,7%）率研究与低基线（RR 0.88；95% CI 0.69–1.02；I2=76.2%）率研究与中等开始率（RR 0.92；95% CI 0.85–0.98；I2=43,4%）研究相比，未显示有显著影响。 当测定不同时间点的影响时，结果不一致，例如4－6周前的RR 0.88（95% CI 0.78–1.00）和 I2=53,7%，与之相比较两个月前RR 0.83 (95% CI 0.69–0.99) 和 I2=67,3%。 然而，当对末次结局评估前停止纯母乳喂养的影响进行测定时，20项研究的合并数据提示有一定好处（RR 0.81；95% CI 0.74–0.89；I2=92.2%）。 该积极影响似乎在前4个月期间较大。
当对额外专业人员支持与普通保健进行比较时，对直到末次结局评估前6个月停止任何母乳喂养的影响，总的说不显著（RR 0.94；95% CI 0.87–1.01；I2=49.8%）。 相反，却发现对纯母乳喂养的中止有有益影响（RR 0.91；95% CI 0.84–0.98；I2=81.5%）。
当对非专业人员支持与普通保健进行比较时，对直到末次结局评估前6个月停止任何母乳喂养的影响，总的说不显著（RR 0.86；95% CI 0.76-0.98；I2=75.6%）。 同样地，发现对停止纯母乳喂养有有益影响（RR 0.72；95% CI 0.57–0.90），即便异质性水平较高，即I2=96.3%。 面对面方法比通过电话提供支持更有效（RR 0.91；95% CI 0.86–0.96；I2= 53.6%）。
当将使用WHO/UNICEF培训课程的6项试验的数据合并在一起时，发现对延长纯母乳喂养有有益影响（RR 0.69; 95% CI 0.52 –0.91; I2=97.9%）。 仅有一项小型试验对母乳会培训的影响进行评估（RR 0.52; 95% CI 0.39–0.69）。
有关儿童健康结局和母亲满意度的数据很少。
基于现有证据，在得出任何结论时应考虑以下因素：
- 干预组存在异质性（不同的培训方法、时间长短、重点和质量等）。
- 向对照组提供的“普通保健”差别很大，且不一定进行了详细说明。
- 结局报告不是完全缺乏就是未始终提供
- 纳入试验在终点评估的时间安排上差别很大。
所有上述因素可严重影响该评价作者正确进行Meta分析的能力。 此外，至于进行亚组分析（即确定干预的表现是否不同，或在不同类型人群中的表现相同）的主要理论根据，由于存在选择性报告亚组或选择性利用亚组数据的危险，建议要极其谨慎。 很可能有这种情况，即这种选择性使用是有偏倚的，因而任何基于不完全数据集的亚组分析尤有可能导致错误的结论。
2. 与资源贫乏环境的相关性
2.1. 问题的重要性
每年新的科学的和流行病学证据，使我们对母乳喂养在儿童生存、生长和发育，以及对母亲健康和幸福中所起的作用有了更多了解（6）。 另一方面，目前有关纯母乳喂养的国际趋势（7，8）提示仍有必要通过进一步的研究了解母乳喂养率不理想的原因。
阿根廷罗撒里奥自1996年以来就是爱婴医院的Maternidad Martin医院的数据（12）显示，2006年的3575名活产婴儿中有512名母乳喂养婴儿在出生后第一周就又回到急诊室。 有113名婴儿住院治疗。 多数病例（86％）诊断为黄疸，同时体重还降低10％以上。 这些数据提示及早进行母乳喂养支持可防止出生后头几天乳汁摄入不足，从而减少新生儿疾病和住院治疗。
不良母乳喂养习惯，包括低起始率、母乳喂养持续时间过短和过早引入辅助喂食是主要的公共卫生问题，尤其在资源贫乏地区（9）。 然而，重要的是要指出在无论低收入还是高收入人群中，初期母乳喂养支持不够可能增加出生后第一周的新生儿发病率。 现有证据提示不良母乳喂养技术（例如婴儿体位放置不当和不方便吮吸）可导致出生头几天乳汁摄入不足。 反之，乳汁摄入不足又导致新生儿健康问题，如脱水、黄疸和感染，需要收住新生儿治疗室（10，11）。 最近在非洲加纳进行的一项研究（13）证明，如果婴儿从第一天就进行母乳喂养，有16％的新生儿死亡是可以救活的，而假如在出生后第一个小时内就开始母乳喂养则有22％可救活。 由于这些数据，2007年世界母乳喂养周的口号重点强调合适的专业支持干预对促进母乳喂养及早开始，即出生后第一个小时内开始母乳喂养的重要性。
2.2. 结果的适用性
纳入该评价的34项研究中有9项是在发展中国家和母乳喂养中等水平的社区进行的，提供支持有助于促进母乳喂养的继续。 然而，各研究间存在着差异，主要是在如何实施干预和收集数据的时间点。 因而，要对这一问题提出可靠的实际建议，或将该评价的结果推广到资源贫乏地区的社区去却并不容易，这些地区保健服务的机会不平等，常常缺乏报警资源。
2.3. 干预的实施
对当地纯母乳喂养动态进行评估可作为旨在改进母乳喂养实践的有计划行动的基础。 在阿根廷的Santa Fe省，每年进行调查以确定4、5、12、24月龄时的母乳喂养率及断奶率。 在最近两次调查中，6个月时纯母乳喂养一直稳定在23％左右（14）。
阿根廷的罗撒里奥，马丁妇产科医院的母乳喂养起始率（即出生后48小时出院后）在过去十年一直在99％的水平。 此外，2004年对在该妇产科医院出生的144名婴儿（他们的母亲接受过根据WHO/UNICEF哺乳咨询培训课程的面对面继续母乳喂养的专业支持）的随访（15）显示，6个月时的纯母乳喂养率为74％（16）。 如此高成功率可用这样一个事实来解释，即在出生后立即进行干预，并在婴儿出生后整个一年期间根据母亲的要求定期进行干预。 这一例子说明及早专业支持性干预，尤其在第一个月内开始干预有着潜在有益影响。
在资源贫乏地区开发并实施长期母乳喂养的早期支持系统是一项重大挑战。 以下是值得一提的可能原因：
- 就在各级公共保健水平开发哺乳培训作为改善儿童健康和营养的中心策略而言，政府与公共卫生当局的承诺不够。
- 在实施支持母乳喂养的干预和开发咨询技术（一项费时的活动）上，没有分配“得到保证的时间”。
- 母婴保健资源不足，以及
- 现有保健资源的滥用。
3. 研究
有必要通过进一步的研究评估发展中国家支持母乳喂养干预的效果。 今后的试验应对资源贫乏社区妇女想要母乳喂养到6个月在当地所碰到的问题，探索适当而可行的解决办法。 还应考虑将妇女的观点和满意度作为有意义的结局。
还要考虑的另一重要内容是作为国家级哺乳咨询计划成功的平台的各种培训法的成本效益。
对专业与非专业支持的影响的辅助评估，有助于在保健和社区水平上为母乳喂养母亲建立有效的支持网络。
资助来源： Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina.
参考文献
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- Consejería en lactancia maternal: curso de capacitación. 日内瓦： World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6. UNICEF/NUT/93.4).
本文的引用应为: Pellegrini L, Sguassero Y. 支持母乳喂养的母亲： RHL评论（最新修订：2007年9月24日）WHO生殖健康图书馆；日内瓦： World Health Organization.