Soutien aux mères allaitantes

Des preuves ont été mises en évidence de l'efficacité du soutien par des professionnels et des personnes non médicales pour promouvoir l'allaitement maternel prolongé, notamment là où la prévalence initiale de commencement de l'allaitement était intermédiaire, compris entre 60 et 80 %. Mais les problèmes méthodologiques rencontrés dans les études incluses rendent difficile la formulation de toute recommandation pratique appropriée sur ce thème ou l'extrapolation des résultats de l'analyse aux communautés des milieux défavorisés.

Commentaire de la BSG par Pellegrini L, Sguassero Y

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'OMS recommande actuellement aux femmes la pratique de l'allaitement maternel exclusif de la naissance du bébé à l'âge de six mois, sans aliments solides ou liquides supplémentaires autres que des médicaments ou des vitamines. Passée cette période, des aliments complémentaires de qualité, appropriés et adaptés peuvent être introduits, mais l'allaitement à la demande devrait être poursuivi jusqu'à l'âge de deux ans ou au-delà (1).

La présente analyse documentaire systématique (2) est la version mise à jour d'une analyse précédente (3). Son objectif principal était d'évaluer l'efficacité de différentes interventions de soutien (par des personnes non médiales ou des professionnels, ou les deux) dispensées pendant la période prénatale et/ou postnatale pour :

  • les femmes enceintes prévoyant d'allaiter ;
  • les femmes qui ont accouché et expriment leur intention d'allaiter ; et
  • les femmes qui allaitent leur bébé pendant des durées différentes (quatre à six semaines, quatre mois, etc.) jusqu'à 12 mois.

Les objectifs secondaires étaient les suivants :

  • explorer l'association entre la prévalence initiale de l'allaitement maternel et l'efficacité des interventions de soutien ; et
  • comparer l'efficacité des interventions menées au cours des périodes pré- et postnatales à celle des interventions portant sur la période postnatale uniquement.

Seules les études comparatives randomisées ou quasi-randomisées étaient admissibles. Un taux de perdues de vue lors du suivi supérieur à 15 % était considéré comme un critère d'exclusion. Les études portant sur des interventions exclusivement menées au cours de la période prénatale ont également été exclues.

Les résultats étudiés étaient les suivants : les effets des interventions sur la durée de tout type d'allaitement maternel (qu'il s'agisse d'un allaitement partiel ou exclusif) à différents moments ; la morbidité néonatale ou infantile ; la satisfaction des mères par rapport aux recommandations en matière de soins et d'alimentation.

Les méthodes de recherche utilisées pour identifier les études pertinentes étaient complètes, mais il convient de souligner que les bases de données contenant la littérature des pays en voie de développement telles que la Latin American and Caribbean Literature on the Health Sciences (une base de données coopérative de BIREME System), l'Index Medicus pour la Région Méditerranée Orientale de l'OMS et l'Index Medicus Africain n'ont pas été explorées. La stratégie de recherche du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group a été suivie. Aucune restriction de langue n'a été imposée.

La qualité des études incluses a été évaluée en fonction des critères suivants : la répartition en aveugle, la méthode de randomisation, le taux de retraits et de perdus de vue, la technique en aveugle et l'analyse de l'intention de traiter.

La taille de l'effet du traitement a été calculée en termes de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC95). L'hétérogénéité des résultats a été évaluée en utilisant la statistique I<sup>2</sup> (4, 5). En cas d'hétérogénéité, les sources ont été explorées en fonction d'analyses de sensibilité et de sous-groupes prédéfinies.

34 études au total ont été incluses. 25 d'entre elles ont été menées dans des pays développés (tels que le Canada, le Royaume-Uni et les États-Unis) et les neuf autres ont été réalisées au Bangladesh, au Brésil, en Inde, au Mexique et au Nigeria. La majorité des interventions de soutien étaient destinées aux femmes ayant l'intention d'allaiter. Les caractéristiques initiales des populations cibles et les informations concernant la formation et les qualifications des personnes chargées d'apporter leur soutien à ces femmes étaient variables dans les différentes études incluses. Le soutien à l'allaitement maternel a été prodigué par des professionnels dans 18 études, des personnes non médicales dans neuf études et des professionnels et des personnes non médicales dans six études.

L'analyse ne comprend aucune référence à la qualité générale des études incluses, bien que des informations détaillées concernant ces dernières soient fournies dans le "Tableau des études incluses". En règle générale, la méthode de randomisation n'a pas été précisée dans le compte rendu des études. Sur les 34 études incluses, 14 seulement ont été jugées comme présentant une répartition en aveugle appropriée (mise en œuvre d'une séquence aléatoire de répartition sans connaissance préalable de l'attribution de l'intervention). La technique en aveugle utilisée était également problématique et les personnes en charge de l'évaluation des résultats pourraient avoir eu connaissance du groupe auquel les mères avaient été assignées. Étant donné la forte hétérogénéité relevée entre les études incluses, la prudence est de mise lors de l'interprétation des estimations combinées.

Lorsque toute forme de soutien supplémentaire était comparée aux soins habituels, un effet bénéfique sur la durée de tout type d'allaitement maternel avant la dernière évaluation de résultats jusqu'à six mois a été observé en combinant les données de 28 études (RR = 0,91 [IC95 : 0,86-0,96] ; I<sup>2</sup> = 53,6 %). Une analyse de sensibilité basée sur 14 de ces études utilisant une répartition en aveugle appropriée n'a mis en évidence aucune différence. Cependant, lorsque les études étaient regroupées en fonction des taux de départ d'initiation de l'allaitement maternel [à savoir : élevés (> 80 %), intermédiaires (60 %-80 %) et faibles (< 40 %)], aucun effet significatif n'a été observé dans les études où ces taux étaient élevés (RR = 0,91 [IC95 : 0,81-1,01] ; I<sup>2</sup> = 64,7 %) et faibles (RR = 0,88 [IC95 : 0,69-1,02] ; I<sup>2</sup> = 76,2 %) par rapport aux études ayant des taux intermédiaires d'initiation de l'allaitement (RR = 0,92 [IC95 : 0,85-0,98] ; I<sup>2</sup> = 43,4 %). Les résultats n'étaient pas cohérents lorsque l'impact était mesuré à différents moments, à savoir : RR = 0,88 [IC95 : 0,78-1,00] et I<sup>2</sup> = 53,7 % avant quatre à six semaines, contre RR = 0,83 [IC95 : 0,69-0,99] et I<sup>2</sup> = 67,3 % avant deux mois. Néanmoins, lorsqu'on mesure l'impact de l'arrêt de l'allaitement maternel exclusif avant la dernière mesure de résultats, les données combinées de 20 études suggèrent un certain effet bénéfique (RR = 0,81 [IC95 : 0,74-0,89] ; I<sup>2</sup> = 92,2 %). Il semble que cet effet positif ait été supérieur pendant les quatre premiers mois.

Aucun effet général significatif sur l'arrêt de tout type d'allaitement maternel avant la dernière évaluation de résultats jusqu'à six mois n'a été observé lorsqu'un soutien supplémentaire par des professionnels était comparé aux soins habituels (RR = 0,94 [IC95 : 0,87-1,01] ; I<sup>2</sup> = 49,8 %). En revanche, un effet bénéfique sur l'interruption de l'allaitement exclusif a été mis en évidence (RR = 0,91 [IC95 : 0,84-0,98] ; I<sup>2</sup> = 81,5 %).

L'effet général sur l'arrêt de tout type d'allaitement maternel avant la dernière évaluation de résultats jusqu'à six mois était significatif lorsqu'un soutien proposé par des personnes non médicales était comparé aux soins habituels (RR = 0,86 [IC95 : 0,76-0,98] ; I<sup>2</sup> = 75,6 %). De la même façon, un effet bénéfique sur l'arrêt de l'allaitement maternel exclusif a été observé (RR = 0,72 [IC95 : 0,57-0,90]), même si le niveau d'hétérogénéité était supérieur, à savoir : I<sup>2</sup> = 96,3 %. L'efficacité des stratégies basées sur un soutien personnalisé en tête à tête tendait à être supérieure à celle du soutien téléphonique (RR = 0,91 [IC95 : 0,86-0,96] ; I<sup>2</sup> = 53,6 %).

Un effet bénéfique a été observé en matière de prolongation de l'allaitement maternel exclusif lorsque les données de six essais utilisant le programme de formation conjoint de l'OMS et de l'UNICEF étaient combinées (RR = 0,69 [IC95 : 0,52-0,91] ; I<sup>2</sup> = 97,9 %). Un seul essai de petite taille a évalué l'impact de la formation de la Leche League (RR = 0,52 [IC95 : 0,39-0,69]).

Les données relatives à la santé des enfants et à la satisfaction des mères étaient rares.

Sur la base des preuves disponibles, les facteurs suivants devraient être pris en considération avant de tirer toute conclusion :

  • Les groupes des interventions étaient hétérogènes (différences d'approches, de durée, d'axes et de qualité de la formation, etc.).
  • Les « soins habituels » proposés aux groupes témoins étaient très variables et n'ont pas toujours été bien décrits.
  • Le compte rendu des résultats manquait dans sa totalité ou n'était pas fourni de façon systématique.
  • De fortes disparités ont été observées entre les études incluses en ce qui concerne le moment de l'évaluation des critères.

Tous les facteurs décrits ci-dessus pourraient avoir sérieusement limité la possibilité qu'avaient les auteurs de réaliser une méta-analyse appropriée. En outre, il convient de faire preuve de la plus grande prudence en ce qui concerne la raison sous-jacente à la conduite d'une analyse de sous-groupes (à savoir : identifier si l'effet de l'intervention varie ou est identique dans différents types de populations), au vu du risque de compte rendu sélectif des données relatives aux sous-groupes ou de leur disponibilité sélective. La disponibilité sélective pourrait être biaisée et, par conséquent, toute analyse de sous-groupes basée sur un ensemble incomplet de données a de fortes chances de conduire à des conclusions erronées.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Chaque année, de nouvelles preuves scientifiques et épidémiologiques viennent renforcer nos connaissances sur le rôle de l'allaitement maternel sur la survie, la croissance et le développement des enfants et sur la santé et le bien-être des mères (6). Par ailleurs, les tendances internationales actuelles concernant l'allaitement maternel exclusif (7, 8) suggèrent que de plus amples études restent nécessaires afin de déterminer pourquoi les taux d'allaitement maternel ne sont pas optimaux.

Les données de la Maternidad Martin (12), un hôpital "Ami des bébés" de Rosario, Argentine, depuis 1996, ont indiqué que 512 bébés allaités sur les 3 575 nouveau-nés vivants en 2006 ont à nouveau dû être admis aux urgences au cours de la première semaine suivant leur naissance. 113 bébés ont été hospitalisés. Un ictère a été diagnostiqué dans la plupart des cas (86 %) et une perte de poids supérieure à 10 % y était également associée. Ces données peuvent suggérer qu'un soutien précoce à l'allaitement maternel permettrait de prévenir une ingestion inadaptée de lait maternel au cours des premiers jours de vie et, par conséquent, de diminuer la morbidité et l'hospitalisation néonatales.

Les mauvaises pratiques en matière d'allaitement maternel, dont la faiblesse des taux d'initiation, la brièveté des périodes d'allaitement maternel et l'introduction précoce d'aliments complémentaires, constituent des problèmes de santé publique majeurs, notamment dans les milieux défavorisés (9). Il convient toutefois de souligner qu'un soutien initial inadapté à l'allaitement maternel pourrait accroître les taux de morbidité néonatale au cours de la première semaine suivant la naissance aussi bien dans les populations à revenus faibles que dans celles à revenus élevés. Les preuves disponibles suggèrent que de mauvaises techniques d'allaitement maternel (position inadaptée du bébé et mauvaise prise du sein, par exemple) entraînent une ingestion insuffisante de lait maternel au cours des premiers jours suivant la naissance. Cette difficulté conduit à son tour à des problèmes de santé tels que la déshydratation, l'ictère et l'infection chez le nouveau-né, nécessitant une hospitalisation en unité de soins néonatals. Une récente étude menée au Ghana (13), Afrique, a montré que 16 % des décès néonatals pourraient être évités si tous les nouveau-nés étaient allaités au sein dès le premier jour et que 22 % de ces décès pourraient l'être si l'allaitement maternel était commencé dans la première heure suivant la naissance. Au vu de ces données, le slogan de la Semaine mondiale de l'allaitement maternel 2007 mettait l'accent sur l'importance des interventions de soutien appropriées par des professionnels pour promouvoir l'initiation précoce de l'allaitement maternel, à savoir pendant la première heure suivant la naissance.

2.2. Applicabilité des résultats

Neuf des 34 études incluses dans l'analyse ont été menées dans des pays en voie de développement, et dans des communautés où le taux d'allaitement maternel était intermédiaire, l'apport d'un soutien a été utile pour promouvoir l'allaitement maternel prolongé. Des disparités ont toutefois été relevées entre les études, principalement concernant la mise en œuvre des interventions et les moments auxquels les données ont été collectées. Il n'est par conséquent pas évident de formuler des recommandations pratiques appropriées sur ce thème ou d'extrapoler les résultats de cette analyse aux communautés des milieux défavorisés où l'accès aux services de soins n'est pas équitable et où les ressources en matière de santé manquent bien souvent.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Une évaluation locale des tendances en termes d'allaitement maternel exclusif peut servir de base à des actions planifiées visant à améliorer la pratique de l'allaitement maternel. Dans la province de Santa Fé, Argentine, des enquêtes sont réalisées tous les ans afin de déterminer le taux d'allaitement maternel à l'âge de quatre, six, 12 et 24 mois ainsi que le taux de sevrage. Dans les deux dernières enquêtes, le taux d'allaitement maternel exclusif à six mois était constant, d'environ 23 % (14).

À Rosario, Argentine, le taux initial d'allaitement maternel (après sortie de l'hôpital 48 heures après la naissance) à la Maternidad Martin est de l'ordre de 99 % ces dix dernières années. En outre, un taux d'allaitement maternel exclusif de 74 % à six mois (16) a été observé lors du suivi de 144 bébés nés dans cette maternité en 2004 et dont les mères ont bénéficié d'un soutien professionnel personnalisé en tête à tête pour poursuivre l'allaitement, basé sur la formation conjointe de l'OMS et de l'UNICEF pour le conseil en matière d'allaitement maternel (15). Ces taux élevés de réussite pourraient être expliqués par le fait que l'intervention soit dispensée immédiatement après la naissance, puis de façon régulière à la demande des mères jusqu'à ce que le bébé ait un an. Cet exemple illustre l'impact bénéfique potentiel d'une intervention de soutien professionnel précoce, particulièrement au cours du premier mois.

Le développement et la mise en œuvre de systèmes de soutien précoce à l'allaitement maternel à long terme dans les milieux défavorisés constitue un défi majeur. En voici les raisons possibles :

  • un engagement insuffisant de la part des gouvernements et des autorités de santé publique pour développer la formation au conseil en matière d'allaitement maternel aussi bien à tous les niveaux des soins de santé qu'au niveau central comme une stratégie visant à améliorer la santé et la nutrition de l'enfant ;
  • le fait de ne pas allouer de « moment réservé » à la mise en pratique des interventions de soutien à l'allaitement maternel et au développement des compétences de conseil (une activité qui requiert beaucoup de temps) ;
  • le manque de ressources pour les soins de santé destinés aux mères et aux enfants ; et
  • une mauvaise utilisation des ressources disponibles pour les soins.

3. RECHERCHE

De plus amples études sont nécessaires pour évaluer l'efficacité d'interventions de soutien à l'allaitement maternel dans les pays en voie de développement. Les futurs essais devront explorer des stratégies réalisables et appropriées pour traiter les problèmes locaux rencontrés par les femmes qui souhaitent allaiter jusqu'à six mois dans les communautés défavorisées. Les opinions et la satisfaction des femmes devraient également être considérées comme des résultats d'intérêt.

Un autre élément essentiel à prendre en considération est le rapport coût-efficacité de différentes approches de formation en tant que plateforme de réussite des programmes de conseil en lactation à l'échelle nationale.

Une évaluation annexe de l'impact du soutien à l'allaitement maternel par des professionnels et des personnes non médicales pourrait faciliter le développement de réseaux de soutien efficace pour les mères allaitantes au niveau de la communauté et des services de santé.

Sources de soutien : Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario, Argentine.

Références

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  • Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 1. Art. No.: CD001141; DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub3.
  • . Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria P, Wade A. Support for breastfeeding mothers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Art. No.:CD001141; DOI:10.1002/14651858.CD001141.pub3.
  • Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
  • Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.
  • Quantifying the benefits of breastfeeding: a summary of the evidence. Washington, DC: Pan American Health Organization; 2002.
  • The WHO global data bank on breastfeeding and complementary feeding. Web site: http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp?menu=00 (accessed 14 February 2008).
  • UNICEF Global database: breastfeeding indicators. Web site: http://www.childinfo.org/eddb/brfeed/test/database.htm (accessed 14 February 2008).
  • Collaborative WHO study team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000;355:451-5.
  • Newman J, Pitman T. The ultimate breastfeeding book of answers. Roseville, CA: Prima Publishing; 2000.
  • Martinez JM. El primer mes del bebé. Programa de Actualización Pediátrica Continua, Módulo 3, 2005. Sociedad Argentina de Pediatría.
  • Pellegrini L. Prevención y manejo de la patología del primer mes de vida. Maternidad Martin, Rosario, Argentina. 34 Congreso Nacional de Pediatría, Cordoba, Argentina, 2006.
  • Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics, 2006;117(3):e380-6.
  • The importance of exclusively breastfeeding for the first six months. Washington, DC: Pan American Health Organization; 3 August 2004. Press release, available at: http://www.paho.org/English/DD/PIN/pr040803.htm (accessed 14 February 2008).
  • Módulo de capacitación en lactancia materna para el equipo de salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Santa Fe, Argentina: Subsecretaría de Salud y Dirección Provincial de Promoción y Protección de la Salud.
  • Consejería en lactancia maternal: curso de capacitación. Geneva: World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6. UNICEF/NUT/93.4).

Ce document doit être cité comme suit : Pellegrini L, Sguassero Y. Soutien aux mères allaitantes : Commentaire de la BSG (dernière mise à jour : 24.09.07) Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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