促进母乳喂养起始的干预措施

在资源贫乏地区,通过从社区选拔的全能保健工作人员进行产前母乳喂养教育将有助于母乳喂养早起始。 分娩后的简单干预—如母—婴及早同室、肌肤间接触以及对母亲的关怀-可能有极大的影响。

RHL评论 由Jana AK撰写

1. 前言

母乳喂养对母婴身心健康的好处已被充分证实。 WHO建议早起始母乳喂养(即分娩后一小时内)。 最新试验表明,早起始母乳喂养可使新生儿死亡率降低22%(1),因而有助于千年发展目标的实现。 就全球而言,在出生后一小时内起始母乳喂养,每年即可挽救一百多万新生儿。 仅在发展中国家,由于降低了主要因儿童腹泻性疾病和下呼吸道感染导致的死亡,早起始母乳喂养每年即可挽救高达一百四十五万个生命(2)。

在世界各地的许多地区,早起始母乳喂养的率极低: 东欧与中亚各国为17%,亚太地区为33%(3)。 率最高(大约50%)的是拉丁美洲、加勒比海地区、东非与北非。 然而,在许多国家没有这方面的数据。

在南亚的孟加拉国、印度和巴基斯坦,24-26%的出生婴儿在出生后第一小时内起始母乳喂养,而斯里兰卡的相应的率为75%(4)。 以上母乳喂养模式的效果反映在这些国家的新生儿死亡率上: 孟加拉国、印度和巴基斯坦为40-50/1000名活产,而斯里兰卡则低至11/1000名活产(5)。

早起始母乳喂养对婴儿死亡率以及其经济效益的影响是众所周知的。 然而,除了诸如世界母乳喂养周这样每年一度旨在强调母乳喂养重要性的活动外,健康保健医生和政策制定者对这一简单的预防性策略很不重视(6)。

对于这个可以提高母乳喂养起始率,从而拯救全世界许多生命的干预方法,几乎没有开展什么试验予以确定。 该评价旨在评估和比较: (i) 鼓励妇女早起始母乳喂养干预的效果, (ii) 这些干预的适合程度;(iii) 次要结局,如母乳喂养的持续时间和纯母乳喂养;以及 (iv) 这些干预的不良作用,如果有的话 (7)。

2. 方法

该评价纳入除在如HIV和早产儿这些有特殊健康问题的妇女与婴儿中进行的试验以外的,所有在任何群体中使用盲法或不使用盲法进行的任何促母乳喂养干预的随机对照试验。 从Cochrane妊娠与分娩组的试验注册资料库(2007年7月)并通过手工检索截至2007年8月的人类哺乳杂志、健康促进国际和健康教育季刊确定和提取试验。研究的结局是任何母乳喂养和纯母乳喂养的起始与持续时间。 该评价剔了缺乏明确方法学、随机化和结局数据的研究。

两位作者独立评估通过各种来源查到的1400个题录和研究摘要。 根据Cochrane手册规定的标准,从有效性与在选择、运行、失访和检测等方面的偏倚对各项研究进行评估。 只要数据允许进行计算,就对研究中起始母乳喂养的两分类数据计算单项与总的风险比及95%可信区间。

健康促进干预在开始母乳喂养妇女数增加上达到有效结局的本质,颠覆了传统Cochrane系统评价数据库以小于一的风险比表明实验干预优于对照干预的惯例。 因此,为此该评价以大于一的风险率表示,实验干预对起始率的作用较之对照干预有更好的作用。 出现在中心垂直线(曲线在Meta分析图中表明无差异)右侧的点表明了这有利的作用。

3. 结果

该评价纳入11项以干预后起始母乳喂养的妇女数来评估干预作用的研究。 然而,在11项研究中有三项研究的数据,由于有方法学问题,未纳入Meta分析。 因而,纳入统计分析的总妇女数为1553。

纳入分析的八项试验所评估的母乳喂养促进的干预类型如下: 有关妊娠妇女健康教育的试验五项,有关基于需要的同伴支持、母乳喂养促进教育包以及母婴早期接触的试验各一项。 在典型母乳喂养率低的美国进行的含582名低收入妇女的五项健康教育试验表明,与标准保健相比,母乳喂养教育对提高起始率有显著效果 [风险比 (RR) 1.57;95% 可信区间 (CI) 1.15 — 2.15]。

评估重复、非正式母乳喂养教育效果的两项研究的亚组分析(根据每个妇女的需要进行个性化教育)显示,作为干预的结果,开始母乳喂养的妇女数的增加有统计学意义(RR 2.40;95% CI 1.57 — 3.66)。

三项评估普通的、正式单次的母乳喂养教育讲课对母乳喂养起始率作用的研究的亚组分析发现,对开始母乳喂养的妇女数有着积极的、尽管是临界的无统计学意义的作用(RR 1.26;95% CI 1.00 — 1.60)。

尽管所有研究均在美国(各种不同背景的)低收入妇女中进行,但在常规保健,健康教育干预的方法、内容及时间长短上各不相同。 因此对干预结果的解释,尤其是它们对资源贫乏国家地区的意义的解释尤需谨慎。

一项在美国拉美裔妇女中进行的研究也显示,基于需要的产前和产后期非正式同伴支持对考虑母乳喂养其婴儿是有效的 (RR 4.02;95% CI 2.63 — 6.14)。 未证明产后1-3个月期间母乳喂养率有统计学意义的显著性增加。

与配方乳公司生产的促喂养包相比,提供非商业性促母乳喂养包对提高美国中等或较高收入妇女的母乳喂养起始率无效(RR 0.93;95% CI 0.80–1.08)。 作者还报告说对二周的母乳喂养停止率无影响(RR 1.58;95% CI 0.97–2.56)。

“最低限度接触干预”显示,对提高生活在尼加拉瓜贫穷城市地区妇女的母乳喂养起始率无效(RR 1.05;95% CI 0.94 — 1.17)。 在该项研究中,母乳喂养起始率为97%,高于纳入的其它研究。 必须指出的是,虽然该干预评估出生后立即母—婴早接触,但其以后的其余住院时间母亲与其婴儿是分开的。

未发现促进母乳喂养起始的群体项目。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

除在尼加拉瓜进行的研究外(8),所有干预均在美国低收入妇女中进行。 因而,在考虑该评价的健康教育干预对其它地区,尤其是资源贫乏地区的适用性时,必须对其慎重评估。

在许多发展中国家,孕妇依然不易进入具有技术熟练接生人员的医疗机构。 大多数妇女仍在家中分娩,由非熟练传统接生员接生。 在这种情况下,要有专职哺乳顾问是不可行的。 经适当培训的当地健康保健工作人员参与社区工作,对于实施提高母乳喂养起始率的个人的和群体的干预可能是种较现实的方法。

一项大规模整群随机试验对印度Uttar Pradesh,Shivgarh通过社区健康保健工作人员发放包括促母乳喂养在内的基本新生儿保健干预包进行评估(9)。 通过集体会议和产前与产后的家庭访问进行该评估。 该干预使出生一小时内开始母乳喂养的妇女数大大增加-从对照组的15%上升到干预组的近70%(RR 4.57;95% CI 3.38 — 6.15)。

4.2 干预的实施

在资源贫乏地区,可通过从社区选拔出来的全科保健工作人员,在产前期与其它基本新生儿保健内容结合起来进行母乳喂养教育。 此外,分娩后的简单干预—如尽早地母—婴同室,肌肤间接触以及对母亲的关怀-对早起始母乳喂养可能有极大的影响。

向农村妇女提供母乳喂养教育在文化上应是可接受并且现实的。 由于资源贫乏地区有许多妇女未接受过正规教育或教育程度较低,需要利用引人入胜的音像资料,用当地语言通过简明的例子来表达这些信息。

在许多发展中国家,有关新生儿分娩与保健的决策是由大家庭和社区长者决定的。 因此,在母乳喂养教育程序中也考虑到一点是重要的。

4.3 对研究的意义

有必要在资源贫乏地区,尤其是母乳喂养起始率较低的地区开展有足够把握度和良好方法学的试验。 还需要对地区母乳喂养率差异大的原因进行检查分析。

应以资源贫乏地区各种层次对教育和干预的内容、时间、类型的需求为研究的重点。 今后的研究还应对提高纯母乳喂养起始率和至6月龄的持续时间的干预进行评估。

资助来源: 无。

致谢: 印度泰米尔纳德邦,韦洛尔,基督教医学院新生儿室,Kurien Anil Kuruvilla 博士。

参考文献

  • Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-386.
  • Lauer JA, Betran AP, Barros AJ, de Onis M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutrition 2006;9:673-685.
  • Better breastfeeding, healthier lives. Population Reports Series L No.14, Baltimore; MD, USA. Available at: http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable1 and http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable 2); accessed 24 Jan 2009.
  • The state of the world's breastfeeding: report card. Initiation of breastfeeding within 1 hour. New Delhi: International Baby Food Action Network Asia. Available at: http://www.worldbreastfeedingtrends.org/reportcard/RC-IB.pdf. Accessed 1 Feb 2009.
  • Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: World Health Organization; 2006. Available at: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/neonatal.pdf. Accessed 4 Feb 2009.
  • World Breastfeeding Week over the years. Available at: http://www.worldbreastfeedingweek.net/. Accessed 23 Jan 2009.
  • D Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2. Art. No.: CD001688; DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2.
  • Lindenberg CS, Artola RC, Jimenez V. The effect of early post-partum mother–infant contact and breast-feeding promotion on the incidence and continuation of breast-feeding. International Journal of Nursing Studies 1990;27:179-186.
  • Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, Awasthi S, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2008;372:1151-1162.

本文的引用应为: Jana AK. 促进母乳喂养起始的干预措施: RHL评论(最新修订: 2009年3月2日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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