Мероприятия для содействия принятию грудного вскармливания

В условиях ограниченных ресурсов просветительская работа по поводу грудного вскармливания в антенатальный период, проводимая многофункциональными медицинскими работниками, избранными из числа представителей территориальной общины, может способствовать раннему началу грудного вскармливания. Такие простые мероприятия как раннее совместное пребывание, контакт кожа-к-коже и поддержка матери, скорее всего окажутся очень эффективными в плане положительного влияния на начало грудного вскармливания.

Комментарий БРЗ. Автор: Jana AK

1. ВВЕДЕНИЕ

Преимущества и польза грудного вскармливания для здоровья матери и ребёнка широко известны и хорошо описаны. ВОЗ рекомендует раннее (в течение первого часа после родов) начало грудного вскармливания. Недавно проведённое исследование показало, что раннее начало грудного вскармливания может снизить неонатальную смертность на 22% (1), что будет способствовать достижению Целей Развития в Новом Тысячелетии. В глобальном плане, благодаря раннему, в течение первого часа жизни, прикладыванию к груди, можно спасти более одного миллиона новорожденных ежегодно. В развивающихся странах, ранее начало грудного вскармливания само по себе может спасти как минимум 1, 45 миллиона новорожденных жизней каждый год в основном из-за уменьшения количества таких осложнений, как диаррея и инфекции нижних дыхательных путей у детей (2).

Во многих уголках мира показатели частоты раннего прикладывания к груди чрезвычайно низки: 17% в странах Восточной Европы и Центральной Азии и 33% в Азиатских странах бассейна Тихого океана (3). Наиболее высокие показатели (около 50%) наблюдаются в Латинской Америке и в странах Карибского бассейна, в Северной и Восточной Африке. Однако, для многих стран эти данные не известны.

В Южной Азии, 24%-26% детей, рождённых в Бангладеш, Индии и Пакистане, начинают кормить грудью в течение первого часа после рождения, в то время как такие же показатели по Шри Ланка соответствуют 75% (4). Влияние таких схем грудного вскармливания отражено в показателях неонатальной смертности этих стран: 40-50 на 1000 живорожденных в Бангадеш, Индии и Пакистане, в то время как в Шри Ланка этот показатель соответствует таким низким цифрам, как 11 на 1000 живорожденных (5).

Хорошо известно экономические преимущества раннего прикладывания к груди и его влияние на уровень детской смертности. В то же время медицинские работники и организаторы здравоохранения уделяют слишком мало внимания этому простому профилактическому методу, за исключением ежегодного проведения агитационной кампании, подчёркивающей важность грудного вскармливания, такой как, например, Всемирная Неделя Грудного Вскармливания (6).

Было проведено несколько исследований, направленные на поиск мероприятий, которые могут повысить частоту раннего прикладывания к груди и, таким образом, способствовать спасению многих жизней во всём мире. Целью этого Кокрановскго Обзора стали оценка и сравнение: (i) эффективность мероприятий, направленных на поддержку стремления женщин практиковать раннее начало грудного вскармливания, (ii) приемлемость этих мероприятий, (iii) вторичные результаты, такие как длительность и исключительность грудного вскармливания; и (iv) побочные эффекты этих мероприятий, если таковые имеются (7).

2. МЕТОДЫ

В этот обзор были включены все рандомизированные контролируемые исследования любых вмешательств, направленных на поддержку грудного вскармливания, с маскировкой и без маскировки, в любой популяционной группе, за исключением тех, которые проводились среди женщин и детей со специфическими заболеваниями, такими как ВИЧ или недоношенность Испытания были найдены и извлечены из Кокрановского Регистра Групповых Испытаний по Беременности и Родовспоможению (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register) (июль 2007 года), а также отобраны методом ручного поиска в Ежеквартальном Альманахе Лактации у Человека, Междунарой Пропаганды и Образования в сфере Здравоохранения (Journal of Human Lactation, Health Promotion International and Health Education Quarterly) вплоть до августа 2007 года. Анализируемые результаты включали длительность и исключительность грудного вскармливания. Из обзора были исключены исследования, в которых не было ясности относительно методологии, рандомизации и результатов.

Двое авторов независимо друг от друга оценили 1400 названий и резюме исследований, отобранных из всех источников. С помощью критериев, указаных в Кокрановском Руководстве, исследования были оценены на предмет обоснованности, необъективности при отборе, выполнении, отсеве и поиске. Там, где данные требовали вычислений, выполнялся подсчёт индивидуального и суммарного отношения рисков с 95% доверительными интервалами для дихотомных данных в исследованиях, посвящённых началу грудного вскармливания.

Природа пропагандирующих мероприятий в сфере здравоохранения, направленных на достижение положительных результатов в плане увеличения количества женщин, начинающих практиковать грудное вскармливание, требует изменения традиционной конвенции Кокрановской Базы Данных Систематических Обзоров, в результате чего отношение рисков менее единицы указывает на то, что экспериментальное вмешательство лучше, чем контрольное. Таким образом, для целей данного обзора, отношение рисков более единицы означает, что экспериментальное вмешательство имеет более благоприятный эффект на показатель начала, чем контрольное. Это показано точкой, появляющейся справа от центральной вертикальной линии, которая указывает на отсутствие разницы в графе мета-анализа.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

В обзор было включено 11 исследований, оценивающих влияние вмешательства по количеству женщин, начавших кормить грудью после проведения данного вмешательства. Однако, данных трёх из 11 исследований не были включены в мета-анализ из-за сомнений по поводу их методологии. Таким образом, общее число женщин, включенных в статистический анализ составило 1553.

Виды пропагандирующих вмешательств, направленных на поддержку грудного вскармливания, которые были оценены в восьми исследованиях, вошедших в анализ, включали: пять исследований по просветительской работе в сфере здоровья среди беременных женщин, и и по одному исследованию, каждое из которых концентрировалось либо на поддержке по принципу равный-равному, ориентированной на индивидуальные нужды, либо на просветительском пакете по грудному вскармливанию, либо на раннем контакте между матерью и ребёнком. В пяти исследованиях по просветительской работе в сфере здоровья принимали участие 582 женщины из США из групп с невысоким доходом с обычно низким уровнем грудного вскармливания. Было выявлено, что информационная подготовленность в отношении грудного вскармливания способствует значительныому повышению показателей начала вскармливания по сравнению с традиционными медицинскими услугами (отношение рисков (ОР) составило 1,57 при доверительном интервале (ДИ) 95% от 1,15 до -2,15).

Анализ в подгруппах двух исследований, оценивающий влияние неоднократного, неформального информирования о грудном вскармливании, ориентированного на индивидуальные потребности каждой женщины, продемонстрировал статистически значимое увеличение числа женщин, начавших кормить грудью в результате проведённого вмешательства (ОР 2,40; 95% ДИ от 1,57 до -3,66).

Анализ в подгруппах трёх исследований, оценивающий влияние общих, формальных, единоразовых просветительских сессий по грудному вскармливанию продемонстрировал положительный, хотя и пороговый статистически незначимый эффект на увеличение числа женщин, начавших кормить грудью (ОР 1,26; 95% ДИ от 1,00 до -1,60).

Понятие "традиционные медицинские услуги", методы, содержание и продолжительность просветительских мероприятий были различными, несмотря на то, что все исследования были проведены среди женщин с низким доходом, проживающих в США (из различных социальных групп). Таким образом трактовать результаты нужно с осторожностью, особенно в контексте их значимости для условий с ограниченными ресурсами.

Поддержка по принципу равный-равному, ориентированная на индивидуальные нужды и проводимая в неформальной обстановке в антенатальный и постнатальный период также показала себя как эффективное мероприятие в одном исследовании, проведённом среди латиноамериканских женщин, живущих в США, рассматривающих для себя вариант грудного вскармливания (ОР 4,02; 95% ДИ от 2,63 до 6,14). Значительного увеличения показателей продолжительности грудного вскармливания не было выявлено через 1-3 месяца после родов.

Обеспечение некоммерческого просветительского пакета по грудному вскармливанию по сравнению с пакетом, предоставляемым компанией производителем молочной смеси не показало никакого положительного эффекта (ОР 0,93; 95% ДИ от 0,80 до 1,08) на повышение частоты грудного вскармливания среди женщин со средним и выше среднего доходом в США. Авторы также отметили отсутствие эффекта на частоту прекращения грудного вскармливания в период до двух недель (ОР 1,58; 95% ДИ от 0,97 до 2,56).

Вмешательство по достижению "минимального контакта" не показало себя эффективным мероприятием (ОР 1,05; 95% ДИ от 0,94 до 1,17) в плане увеличения частоты начала грудного вскармливания среди женщин, живущих в бедных городских районах Никарагуа. Показатель частоты начала грудного вскармливания в этом исследовании был на 87% выше, чем в других включённых исследованиях. Необходимо отметить, что несмотря на то, что вмешательство оценивало ранний контакт между матерью и ребёнком сразу после рождения, в течение всего остального времени пребывания в больнице они нахогдились отдельно друг от друга.

Не было найдено ни одного исследования, изучающего популяционно-ориентированные программы по пропаганде грудного вскармливания.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

За исключением исследования, проведённого в Никарагуа (8), все вмешательства осуществлялись среди женщин с низким доходом, проживающих в США. Таким образом, применимость просветительских мероприятий в сфере здравоохранения, рассматриваемых в данном обзоре, в других условиях, особенно с ограниченными ресурсами, должна быть оценена с осторожностью.

Доступ беременных женщин в медицинские учреждения с опытными и обученными акушерами/акушерками остаётся ограниченными во многих развивающихся странах. Большинство родов всё ещё происходят на дому при помощи необученных традиционных повитух. В такой ситуации нецелесообразно наличие консультанта по грудному вскармливанию. Активное участие общественности с привлечением местных медицинских работников, получивших соответствующую подготовку, остаётся более реалистичным подходом в плане проведения индивидуальных и групповых мероприятий, направленных на поддержку грудного вскармливания.

Пакет мероприятий по основному уходу за новорожденным, в который была включена агитация грудного вскармливания, проводилась на базе территориальной общины с участием медицинских работников в городе Shivgarh, првинция Uttar Pradesh, в Индии; и был проанализирован в большом кластерном рандомизированном исследовании (9). Данные мероприятия проводились посредством коллективных встреч, а также путём антенатального и постнатального патронажа на дому. Это вмешательство привело к значительному увеличению количества женщин, начавших кормить грудью в течение 1 часа после рождения ребёнка, - от 15% в контрольной группе до почти 70% в группах, где проводилось вмешательство (ОР 4,57; 95% ДИ от 3,38 до 6,15).

4.2 ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

В условиях ограниченных ресурсов просветительская работа по поводу грудного вскармливания в антенатальный период вместе с другими компонентами базового ухода за новорожденным может проводиться многофункциональными медицинскими работниками, избранными из числа представителей территориальной общины. В дополнение, такие простые мероприятия как раннее совместное пребывание, контакт кожа-к-коже и поддержка матери, скорее всего окажутся очень эффективными в плане положительного влияния на начало грудного вскармливания.

Просветительская работа по грудному вскармливания с женщинами, проживающими в сельской местности, должна быть реалистичной и культурально приемлемой. Так как многие женщины, живущие в условиях ограниченных ресурсов или не имеют или имеют начальное формальное образование, необходимо излагать информацию на местном наречии с использованием красочных аудио- и видео пособий, а сама информация должна быть краткой, ёмкой и понятной.

Во многих развивающихся странах решения по поводу родов и ухода за новорожденным принимаю члены семьи либо старейшины общины. Поэтому очень важно, чтобы они также были включены в аудиторию, на которую направлена просветительская работа по грудному вскармливанию

4.3 ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Необходимо провести адекватные исследования с корректной методологией в условиях с ограниченными ресурсами, особенно там, где показатели частоты грудного вскармливания невысоки. Также необходимо изучить причину широких региональных вариаций частоты грудного вскармливания.

Научная работа должна фокусироваться на содержании, продолжительности и типе просветительской работы, которая должна осуществляться на различных уровнях в регионах с ограниченными ресурсами. Будущие исследования также должны оцнить вмешательства, которые увеличивают частоту и продолжительность исключительно грудного вскармливания до достижения ребёнком шестимесячного возраста.

Поддержка предоставлена: Отсутствует

Благодарность: Д-р Kurien Anil Kuruvilla, Отделение Неонатологии, Христианский Медицинский Колледж, город Vellore, провинция Tamil Nadu, Индия

Литература

  • Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-386.
  • Lauer JA, Betran AP, Barros AJ, de Onis M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutrition 2006;9:673-685.
  • Better breastfeeding, healthier lives. Population Reports Series L No.14, Baltimore; MD, USA. Available at: http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable1 and http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable 2); accessed 24 Jan 2009.
  • The state of the world's breastfeeding: report card. Initiation of breastfeeding within 1 hour. New Delhi: International Baby Food Action Network Asia. Available at: http://www.worldbreastfeedingtrends.org/reportcard/RC-IB.pdf. Accessed 1 Feb 2009.
  • Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: World Health Organization; 2006. Available at: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/neonatal.pdf. Accessed 4 Feb 2009.
  • World Breastfeeding Week over the years. Available at: http://www.worldbreastfeedingweek.net/. Accessed 23 Jan 2009.
  • D Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2. Art. No.: CD001688; DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2.
  • Lindenberg CS, Artola RC, Jimenez V. The effect of early post-partum mother–infant contact and breast-feeding promotion on the incidence and continuation of breast-feeding. International Journal of Nursing Studies 1990;27:179-186.
  • Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, Awasthi S, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2008;372:1151-1162.

Данную публикацию следует цитировать: Jana AK Мероприятия для содействия принятию грудного вскармливания: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 2 марта 2009 года) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе