Interventions afin de promouvoir l'initiation de l'allaitement

Dans les milieux défavorisés, l'éducation à l'allaitement pendant la période prénatale dispensée par des professionnels de santé d'horizons différents choisis au sein de la communauté peut favoriser l'initiation précoce de l'allaitement. Des interventions simples après l'accouchement, telles que le partage précoce de la chambre, le contact peau à peau et le soutien à la mère, pourraient s'avérer les plus efficaces.

BSG Commentaire par Jana AK

1. INTRODUCTION

Les effets bénéfiques de l'allaitement pour la santé et le bien-être de la mère et du bébé sont bien documentés. L'OMS recommande l'initiation précoce de l'allaitement (à savoir : dans l'heure suivant l'accouchement). Une étude récente a montré que l'initiation précoce de l'allaitement peut réduire la mortalité néonatale de 22 % (1), ce qui participerait à la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Dans le monde, plus d'un million de nouveau-nés pourraient être sauvés chaque année si l'allaitement était initié dans l'heure suivant la naissance. Rien que dans les pays en voie de développement, l'initiation précoce de l'allaitement pourrait sauver jusqu'à 1,45 millions de vies chaque année en réduisant les décès principalement dus aux troubles diarrhéiques et aux infections du tractus respiratoire inférieur chez l'enfant (2).

De nombreuses régions du monde enregistrent des taux d'initiation précoce de l'allaitement extrêmement bas : 17 % dans les pays d'Europe de l'Est et d'Asie centrale, et 33 % en Asie-Pacifique (3). Les taux les plus élevés (proches de 50 %) sont constatés en Amérique latine, aux Caraïbes, en Afrique de l'Est et en Afrique du Nord. Cependant, on ne dispose d'aucune donnée pour de nombreux pays.

En Asie du Sud, entre 24 et 26 % des bébés nés au Bangladesh, en Inde et au Pakistan sont allaités dans l'heure suivant leur naissance, alors qu'ils sont 75 % à l'être au Sri Lanka (4). L'effet de ces modèles d'allaitement se reflète dans les taux respectifs de mortalité néonatale de ces pays : un taux compris entre 40 et 50 pour 1 000 naissances vivantes au Bangladesh, en Inde et au Pakistan, comparé à un taux bien plus bas de 11 pour 1 000 naissances vivantes au Sri Lanka (5).

L'effet de l'initiation précoce de l'allaitement sur la mortalité infantile et ses avantages économiques sont bien connus. Pourtant, cette stratégie de prévention simple n'a suscité qu'un faible intérêt chez les professionnels de santé et les responsables politiques, à l'exception de campagnes annuelles visant à souligner son importance telles que la semaine mondiale de l'allaitement maternel (6).

Peu d'essais ont été réalisés pour identifier les interventions susceptibles d'améliorer les taux d'initiation de l'allaitement, et de sauver ainsi de nombreuses vies à travers le monde. Cette analyse documentaire Cochrane a pour objectif d'évaluer et de comparer : (i) l'efficacité d'interventions visant à encourager les femmes à débuter l'allaitement précocément ; (ii) l'opportunité de ces interventions ; (iii) les résultats secondaires tels que la durée et l'exclusivité de l'allaitement ; et (iv) les effets indésirables de ces interventions, le cas échéant (7).

2. MÉTHODES

Tous les essais comparatifs randomisés, en aveugle ou non, de toute intervention de promotion de l'allaitement dans un groupe de population sauf chez les femmes et les nouveau-nés présentant un problème de santé particulier, tels que le VIH et la prématurité, ont été inclus. Les essais ont été identifiés et obtenus à partir du registre des essais du Cochrane Pregnancy and Childbirth Group (juillet 2007) et d'une recherche manuelle portant sur le Journal of Human Lactation, Health Promotion International et Health Education Quarterly jusqu'en août 2007. Les résultats recherchés étaient l'initiation et la durée de l'allaitement et de l'allaitement exclusif. Les études ne comprenant pas de données surffisamment claires quant à la méthodologie, à la randomisation et aux résultats ont été exclues de l'analyse.

Deux auteurs ont évalué indépendamment plus de 1 400 titres et résumés d'études identifiées, provenant de toutes les sources examinées. La validité et l'absence de biais concernant la sélection, la performance, les abandons et la détection ont été évaluées pour chaque étude, en se fondant sur les critères inclus dans le Cochrane Handbook. Lorsque les données en permettaient l'estimation, les risques relatifs individuels et combinés ont été calculés, ainsi que les intervalles de confiance à 95 % pour les données catégorielles relatives à l'initiation de l'allaitement issues des études.

La nature des interventions de promotion de la santé visant à obtenir un résultat positif concernant l'augmentation du nombre de femmes qui commencent à allaiter justifie l'inversion de la convention communément admise de la Cochrane Database of Systematic Reviews selon laquelle un risque relatif inférieur à 1 indique que l'intervention expérimentale est plus efficace que l'intervention témoin. Par conséquent, dans la présente analyse, un risque relatif supérieur à 1 indique que l'intervention expérimentale a un effet plus favorable sur les taux d'initiation que l'intervention témoin. Ceci est illustré par le point figurant à droite de la ligne verticale centrale indiquant l'absence de différence dans le graphique de la méta-analyse.

3. RÉSULTATS

Onze études évaluant l'effet de l'intervention, concernant le nombre de femmes ayant initié l'allaitement après cette dernière, ont été incluses dans cette analyse documentaire. Les données de trois de ces 11 études n'ont toutefois pas été incluses dans les méta-analyses, en raison de doutes émis quant à leur qualité méthodologique. Le nombre total de femmes incluses dans l'analyse statistique était, par conséquent, de 1 553.

Les huit essais inclus dans les analyses évaluaient les types d'intervention de promotion de l'allaitement suivants : cinq essais portaient sur l'éducation sanitaire de la femme enceinte, et un essai portait sur le soutien par des pairs en fonction des besoins, un autre sur les ensembles promotionnels pour l'allaitement, et le dernier sur le contact précoce mère-enfant. Les cinq essais sur l'éducation sanitaire, portant sur 582 femmes à faibles revenus aux États-Unis où les taux d'allaitement sont généralement faibles, ont montré que l'éducation concernant l'allaitement a un effet significatif sur l'augmentation du nombre d'initiations comparée aux soins de routine (risque relatif (RR) = 1,57, intervalle de confiance (IC) 95 : 1,15-2,15).

Une analyse de sous-groupe portant sur deux études et évaluant l'effet de l'éducation informelle et répétée concernant l'allaitement, adaptée aux besoins de chaque femme, a mis en évidence une augmentation statistiquement significative du nombre de femmes commençant à allaiter du fait de l'intervention (RR = 2,40 [IC95 : 1,57-3,66]).

Une analyse de sous-groupe portant sur trois études et évaluant l'effet de sessions uniques, formelles et générales d'éducation concernant l'allaitement a mis en évidence un effet positif, quoique marginalement non statistiquement significatif, sur le nombre de femmes commençant à allaiter (RR = 1,26 [IC95 : 1,00-1,60]).

Bien que toutes les études incluaient des femmes à faibles revenus aux États-Unis (de milieux différents), les définitions des soins de routine, des méthodes, du contenu et de la durée des interventions d'éducation sanitaires variaient d'une étude à l'autre. Les résultats doivent par conséquent être interprétés avec prudence, notamment pour ce qui est de leur signification pour les milieux défavorisés.

L'efficacité du soutien informel par des pairs, en fonction des besoins, au cours des périodes pré- et postnatales a également été montrée dans une étude réalisée aux États-Unis auprès de femmes latino-américaines qui envisageaient d'allaiter leur nouveau-né (RR = 4,02 [IC95 : 2,63-6,14]). Aucune augmentation significative des taux de durée de l'allaitement n'a été mise en évidence entre un et trois mois après l'accouchement.

Comparés aux ensembles produits par les fabricants de lait maternisé, les ensembles promotionnels pour l'allaitement non commerciaux n'ont eu aucun effet (RR = 0,93 [IC95 : 0,80-1,08]) sur l'augmentation des taux d'initiation chez les femmes à revenus intermédiaires ou élevés aux États-Unis. Les auteurs n'ont pas non plus constaté d'effet sur les taux d'arrêt de l'allaitement à deux semaines (RR = 1,58 [IC95 : 0,97-2,56]).

Une « intervention avec des contacts minimums » n'a eu aucun effet (RR = 1,05 [IC95 : 0,94-1,17]) sur l'augmentation des taux d'initiation chez les femmes vivant dans les zones urbaines pauvres du Nicaragua. Dans cette étude, le taux d'initiation de l'allaitement était de 87 %, un taux supérieur à celui relevé dans toutes les autres études incluses. Il convient de souligner que si l'intervention évaluait le contact mère-enfant précoce immédiatement aprèsla naissance, les femmes et leurs enfants étaient ensuite séparées pour le reste de leur séjour à l'hôpital.

Aucun essai portant sur des programmes menés auprès de la population pour promouvoir l'initiation de l'allaitement n'a pu être identifié.

4. DISCUSSION

4.1 APPLICABILITÉ DES RÉSULTATS

À l'exception de l'étude réalisée au Nicaragua (8), toutes les interventions portaient sur des femmes à revenus faibles aux États-Unis. Par conséquent, l'applicabilité des interventions d'éducation sanitaire étudiées dans cette analyse à d'autres milieux, et notamment aux milieux défavorisés, doit être évaluée avec prudence.

L'accès pour les femmes enceintes à des établissements de soins qui comptent des accoucheuses qualifiées reste limité dans de nombreux pays en voie de développement. La plupart des accouchements ont toujours lieu à domicile et sont suivis par des accoucheuses traditionnelles non qualifiées. Il n'est pas possible, dans ces circonstances, d'avoir une consultante exclusive en lactation. La participation de la communauté aux côtés de professionnels de soins locaux ayant reçu une formation appropriée pourrait être une approche plus réaliste de la mise en œuvre d'interventions personnelles ou de groupe visant à améliorer l'initiation de l'allaitement.

Un ensemble d'interventions pour les soins essentiels aux nouveau-nés incluant la promotion de l'allaitement a été dispensé par les professionnels de santé au sein de la communauté à Shivgarh, Uttar Pradesh, Inde, et a fait l'objet d'une évaluation dans un essai randomisé par grappes à grande échelle (9). Il s'est caractérisé par des réunions collectives et des visites pré- et postnatales à domicile. Ces interventions ont conduit à une augmentation substantielle du nombre de femmes initiant l'allaitement dans l'heure suivant l'accouchement : passant de 15 % dans le groupe témoin à près de 70 % dans les groupes ayant bénéficié des interventions (RR = 4,57 [IC95 : 3,38-6,15]).

4.2 MISE EN ŒUVRE DE L'INTERVENTION

Dans les milieux défavorisés, l'éducation à l'allaitement pendant la période prénatale, associée à d'autres composantes des soins essentiels aux nouveau-nés, peut être dispensée par des professionnels de santé d'horizons différents choisis au sein de la communauté. En outre, des interventions simples après l'accouchement, telles que le partage précoce de la chambre, le contact peau à peau et le soutien à la mère, pourraient s'avérer les plus efficaces pour favoriser l'initiation précoce de l'allaitement.

L'éducation à l'allaitement dispensée aux femmes vivant en milieu rural doit être réaliste et respecter la culture de la population. Dans la mesure où une grande partie des femmes vivant dans les milieux défavorisés n'ont qu'un faible niveau d'éducation ou aucune éducation formelle, les informations doivent être fournies dans la langue locale en utilisant un message simple et concis accompagné de supports audiovisuels parlants.

Dans de nombreux pays en voie de développement, les décisions relatives à l'accouchement et aux soins du nouveau-né sont prises par la famille au sens large et les anciens de la communauté. Il est par conséquent essentiel de les inclure dans le processus d'éducation à l'allaitement.

4.3 IMPLICATIONS POUR LA RECHERCHE

Des essais de puissance et de qualité méthodologique appropriées doivent être réalisés dans des milieux défavorisés, notamment dans ceux comptant des taux faibles d'initiation de l'allaitement. Les raisons des grandes disparités régionales concernant les taux d'allaitement doivent également être examinées.

Les recherches devraient être axées sur le contenu, la durée et le type d'éducation et d'interventions requises à différents niveaux dans les milieux défavorisés. Les futures recherches devraient également évaluer les interventions qui augmentent l'initiation et la durée de l'allaitement maternel exclusif jusqu'à l'âge de six mois.

Sources de soutien : aucune

Remerciements : Dr. Kurien Anil Kuruvilla, Unité de Néonatologie, Christian Medical College, Vellore, Tamil Nadu, Inde

Références

  • Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S, Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006;117:380-386.
  • Lauer JA, Betran AP, Barros AJ, de Onis M. Deaths and years of life lost due to suboptimal breast-feeding among children in the developing world: a global ecological risk assessment. Public Health Nutrition 2006;9:673-685.
  • Better breastfeeding, healthier lives. Population Reports Series L No.14, Baltimore; MD, USA. Available at: http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable1 and http://www.infoforhealth.org/pr/l14/webtables.shtml#webtable 2); accessed 24 Jan 2009.
  • The state of the world's breastfeeding: report card. Initiation of breastfeeding within 1 hour. New Delhi: International Baby Food Action Network Asia. Available at: http://www.worldbreastfeedingtrends.org/reportcard/RC-IB.pdf. Accessed 1 Feb 2009.
  • Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: World Health Organization; 2006. Available at: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/neonatal.pdf. Accessed 4 Feb 2009.
  • World Breastfeeding Week over the years. Available at: http://www.worldbreastfeedingweek.net/. Accessed 23 Jan 2009.
  • D Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Issue 2. Art. No.: CD001688; DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2.
  • Lindenberg CS, Artola RC, Jimenez V. The effect of early post-partum mother–infant contact and breast-feeding promotion on the incidence and continuation of breast-feeding. International Journal of Nursing Studies 1990;27:179-186.
  • Kumar V, Mohanty S, Kumar A, Misra RP, Santosham M, Awasthi S, et al. Saksham Study Group. Effect of community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 2008;372:1151-1162.

Ce document doit être cité comme suit : Jana AK. Interventions afin de promouvoir l'initiation de l'allaitement : Commentaire de la BSG (dernière révision : 2 mars 2009). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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