Schémas d'antibiothérapie dans le traitement de l'endométrite du post-partum

L'endométrite conduisant à une septicémie est une cause majeure de décès maternel, particulièrement dans les pays en voie de développement. Par rapport à d'autres schémas d'antibiothérapie, l'association de clindamycine et de gentamicine constitue le traitement le plus efficace de cette affection. Ce traitement risque toutefois de s'avérer inapplicable dans la plupart des milieux défavorisés en raison du coût important de la clindamycine.

Commentaire de la BSG par Chongsomchai C

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Trente-neuf essais randomisés (portant sur 4 221 participantes) de différents schémas d'antibiothérapie dans le traitement de l'endométrite après l'accouchement par césarienne ou par voie basse ont été inclus dans cette analyse. Les principales mesures de résultats de ces essais concernaient l’échec du traitement, les complications et les effets indésirables. Une association de clindamycine et de gentamicine a été associée à une réduction statistiquement significative du nombre d’échecs du traitement par rapport à d’autres antibiotiques (risque relatif (RR) = 1,44 [intervalle de confiance (IC) 95 : 1,15-1,80]). Le taux d'échec a été plus faible en cas d'administration de gentamicine une seule fois par jour par rapport à trois fois par jour (quatre essais, 463 femmes, RR = 0,70 [IC95 : 0,49-1,00]). Les schémas d’antibiothérapie n’agissant pas contre les bactéries anaérobies résistantes à la pénicilline ont entraîné un nombre significativement accru d’échecs du traitement. Dans l’ensemble, aucune différence n’a été observée entre les antibiotiques en ce qui concerne les effets indésirables, à l’exception d’une réduction significative des diarrhées en cas d'utilisation de céphalosporines de deuxième et troisième générations. La prolongation du traitement par voie intraveineuse avec un traitement par voie orale n'a apporté aucun effet bénéfique supplémentaire.

Tous les essais randomisés qui remplissaient les critères d'inclusion spécifiés dans le protocole ont été inclus et analysés de façon appropriée. Il a été impossible de réaliser une analyse de sous-groupes des antibiotiques selon la voie d'administration car les données en la matière étaient insuffisantes.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'endométrite conduisant à une septicémie est une cause majeure de décès maternel, notamment dans les pays en voie de développement. L’incidence de l’endométrite est supérieure après une césarienne qu’après un accouchement par voie basse. Une étude menée en Thaïlande a signalé une endométrite chez 1,1 % des 461 patientes suivies en post-partum sur une durée d’enquête de deux mois (1). Dans une autre étude menée aux États-Unis, 17 % des femmes ont développé une endométrite après une césarienne (2).

2.2 Applicabilité des résultats

Trente-quatre des trente-huit essais ont été menés dans des pays développés (32 aux Etats-Unis, un en France et un en Italie). Seuls quatre essais ont été menés dans des pays en voie de développement. Néanmoins, les résultats de cette analyse sont probablement applicables à la plupart des pays en voie de développement car l'étiologie de l'endométrite après l'accouchement est polymicrobienne et il y a de fortes chances que les agents pathogènes soient les mêmes partout dans le monde.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le coût de la clindamycine constitue la principale barrière à l'utilisation de l'association clindamycine - gentamicine. Alors que la gentamicine est disponible dans la plupart des hôpitaux en Thaïlande et n’est pas onéreuse (environ 1,5 US$/dose quotidienne), la clindamycine reste chère et n’est pas disponible à grande échelle (60 US$/dose quotidienne). Ainsi, le schéma thérapeutique recommandé associant gentamicine et clindamycine pourrait ne pas être réalisable en Thaïlande, ni sans doute dans d'autres pays en voie de développement.

3. RECHERCHE

Un essai comparatif randomisé multicentrique ayant une puissance suffisante est nécessaire pour comparer l’efficacité des schémas thérapeutiques actuellement administrés dans les pays en voie de développement (et également recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé (3), par exemple une association d’ampicilline, de gentamicine et de métronidazole) avec le schéma de référence associant clindamycine et gentamicine (la référence).

Source de soutien : Faculté de médecine, Université de Khon Kaen, Thaïlande.

Remerciements : au Dr Pisake Lumbiganon, département de gynécologie et d'obstétrique de la faculté de médecine à l'université Khon Kaen, en Thaïlande.

Références

  • Patrachai S, Taneepanichskul S, Intaraprasert S, O-Prasertsawat P, Pongthai. A survey of postpartum morbidity in Ramathibodi Hospital. Thai journal of obstetrics and gynecology 1997;9:183-187.
  • Pitt C, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Adjunctive intravaginal metronidazole for the prevention of postcesarean endometritis: a randomized controlled trial Obstetrics and gynecology 2001;98:745-750.
  • Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ Managing complications in pregnancy and childbirth : a guide for midwives and doctors. Geneva, World Health Organization 2000; S-110 .

Ce document doit être cité comme suit : Chongsomchai C. Schémas d'antibiothérapie dans le traitement de l'endométrite du post-partum : Commentaire de la BSG (dernière révision : 27 octobre 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

Partager

À propos de l'auteur