Применение витамина А во время беременности
Поскольку включенные в обзор исследования были неоднородными в плане получаемого препарата, продолжительности приема препарата и измеряемых исходов, их результаты нельзя было объединить для выполнения мета-анализа. Поэтому неизвестно, влияет ли прием препаратов витамина А на материнскую смертность.
Комментарий БРЗ. Автор: Okonofua F
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Все рандомизированные или квази-рандомизированные исследования, которые оценивали эффекты приема витамина А беременными женщинами, были включены в данный обзор. Однако поскольку включенные в обзор исследования были неоднородными в плане получаемого препарата, продолжительности приема препарата и измеряемых исходов, их результаты нельзя было объединить для выполнения мета-анализа. Кроме того, в обзор не были включены исследования, которые изучали возможные положительные эффекты приема препаратов витамина А у ВИЧ-позитивных женщин. Данный обзор объективен и скрупулезен, но из-за недостатков, присущих включенным в него исследованиям, авторы не смогли сделать вывод о том, имеет ли прием препаратов витамина А явное воздействие на материнскую заболеваемость.
Крупное исследование из Непала изучало эффекты приема препаратов витамина А на снижение связанной с беременностью и непосредственной смертности, имеющей место в течение 12 недель после родов, в том числе смертности, связанной с травмой. В этом исследовании сообщалось о снижении смертности для всех случаев в группах приема препаратов (40% в группе витамина А и 50% в группе бета-каротина). Сочетанный эффект этих двух препаратов дал 44% снижения смертности, связанной с беременностью. Однако бета-каротин (провитамин А) обладает важными антиоксидантными свойствами, которых не имеет витамин А. Поскольку это может повлиять на конкретные осложнения беременности, такие как преэклампсия/эклампсия, объединение результатов здесь неуместно.
Вложенное исследование по типу случай-контроль в рамках этого исследования обнаружило существенное снижение ночной слепоты. Можно предположить, что такая сниженная распространеность ночной слепоты могла повлиять на наблюдаемое в рамках этого исследования снижение материнской смертности вследствие физических травм.
Выживаемость плода и детская выживаемость не улучшились вследствие приема препаратов.
Анемия
Три исследования изучали эффекты приема препаратов витамина А на уровни гемоглобина. Исследование из Индонезии продемонстрировало, что среди анемичных женщин (Hb<11,0 г/дл) приема препарата снизил пропорцию беременных с анемией. После приема препарата пропорция женщин, избавившихся от анемии, составила 35% вгруппе приема витамина А, 68% в группе приема препарата железа, 97% в группе, получавшей и витамин А, и железо, в сравнении с 16% в группе плацебо. Эти результаты свидетельствуют о том, что сочетанный прием витамина А и железа может быть более эффективен в лечении анемии легкой степени во время беременности, чем прием витамина А и железа отдельно.
Два исследования из Малави также изучали действие витамина А на лечение анемии у беременных. Однако в отличие от факторного дизайна индонезийского исследования в этом исследовании проводилось сравнение приема препарата витамина А с плацебо в группе женщин, уже принимающих препараты железа и фолиевой кислоты в рамках стандартной дородовой помощи. Существенного различия в уровнях гемоглобина между женщинами, получавшими препараты витамина А, и конрольной группой не обнаружено. Это исследование также сообщало о высоком показателе выпадения из-под наблюдения.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Дефицит витамина А - серьезная проблема общественного здравоохранения в Нигерии, как и во многих странах тропического региона Африки. Всемирная организация здравоохранения назвала Нигерию одной из стран категории 1 с самым высоким риском развития дефицита витамина А (1). Распространенность дефицита витамина А с пороговыми значениями в Нигерии составляет 56% в сравнении с 33% в Южной Африке, 66% в Замбии, 57% в Сенегале и 20% в Намибии (2). Хотя считается, что в этих регионах беременные подвержены повышенному риску развития дефицита витамина А, из африканских стран получено мало содержательных данных о положении дел с витамином А у беременных. Также нам неизвестна распространенность ночной слепоты как специфического осложнения дефицита витамина А у беременных и как она может влиять на материнскую смертность.
В нескольких странах тропической Африки с высокими уровнями дефицита витамина А также наблюдаются высокие показатели материнской смертности. В Нигерии, самой населенной стране Африки, наблюдаются самые высокие показатели материнской смертности среди развивающихся стран. Имея показатели материнской смертности 800 на 100 000 живорожденных детей и почти 40 000 случев материнской смертности в год, Нигерия отвечает почти за 10% случаев материнской смертности в мире (3). Ее основные причины в Нигерии - раннее послеродовое кровотечение, эклампсия и послеродовый сепсис, причем в 50% сообщаемых случаев материнской смертности причиной является раннее послеродовое кровотечение (4).
2.2. Применимость результатов
Исследования из Малави не продемонстрировали существенного влияния приема препаратов витамина А на повышение уровня гемоглобина, в то время как индонезийское исследование продемонстрировало такое положительное влияние. В дополнение можно добавить, что смертность, о которой сообщали в непальском исследовании как о критерии измерения исхода, в малавийских исследованиях не рассматривалась. Поэтому сложно давать конкретные рекомендации по поводу применения вышеупомянутых методов в странах Африки. Разница в эффектах приёма препаратов витамина А на анемию может быть связана с разницей в исходных уровнях витамина А у женщин, влиянием сопутствующих заболеваний, таких как малярия и ВИЧ, и дозировкой и кратностью приема преператов витамина А. Поэтому необходимо провести крупное международное исследование по приему препаратов витамина А у беременных, прежде чем применять результаты на практике в Африке и других условиях с ограниченными ресурсами.
2.3. Внедрение обсуждаемого подхода
Если будет доказано, что препараты витамина А оказывают благотворное влияние на здоровье матерей в Африке, можно будет внедрять этот метод на уровне территориальной общины. Препараты витамина А уже получают дети многих африканских стран, несколько пищевых продуктов уже обогащены витамином А. Поскольку уже давно известно о благотворном воздействии этого метода у детей, несложно будет охватить теперь и беременных женщин дополнительными кампаниями, пропагандирующими такой метод. Более того, в нескольких регионах Африки женщины уже привыкли принимать фолиевую кислоту, препараты железа и противомалярийные средства во время беременности. Поэтому теоретически вполне возможно будет добавить теперь и препарат витамина А, особенно если будет разработана таблетка, сочетающая в себе фолиевую кислоту, железо и витамин А.
Однако реальная проблема будет заключаться в том, как охватить подавляющее большинство тех беременных, которые не обращаются за услугами дородовой помощи. В Нигерии в женские консультации становятся на учет менее 40% беременных, при этом большинство либо не обращаются туда вообще, либо обращаются к повитухам или знахарям. Поэтому есть необходимость разработать стратегии привлечения населения к планированию и практическому внедрению метода, о котором идет речь, или более широко распространить женские консультации, сделать их более доброжелательными и доступными.
3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время есть мало данных о положении дел с витамином А у беременных во многих африканских странах. Поэтому в первую очередь необходимы исследования, чтобы узнать распространенность дефицита витамина А среди беременных в странах Африки и факторы, которые могут предрасполагать к такому дефициту. Важно также знать распространенность маркеров дефицита витамина А у беременных, например, ночной слепоты. Кроме того, целесообразно было бы определить возможную связь между дефицитом витамина А у беременных и определенными акушерскими заболеваниями, особенно анемией, малярийной паразитемией, преэклампсией/эклампсией и послеродовым сепсисом. Выявление любой позитивной связи даст возможность разработать соответствующие гипотезы о связи дефицита витамина А с определенными акушерскими заболеваниями и обеспечить возможность коррекции уровня витамина А у беременных.
И наконец, необходимо исследовать сам метод, чтобы предоставить доказательства эффективности препаратов витамина А или обогащения диеты в снижении материнской смертности и определенной акушерской заболеваемости среди женщин Африки. Нужно будет также оценить безопасность таких схем для здоровья матерей и детей. Эти исследования нужно будет дополнить социальными исследованиями, чтобы определить контекст, в котором возможно было бы обеспечивать прием беременными препаратов витамина А в тех регионах, где наблюдаются высокая частота его дефицита.
Литература
- Adelekan DA, Adeodu OO. Dietary vitamin A intake and vitamin A status of Nigerian preschool children. Nigerian journal of nutrition and science 1998;18:1-5.
- Vitamin Information Center. Vitamin A: Durban IVACG highlights. Proceedings of XIX International Vitamin A Consultative Group (IVACG International Conference Centre, Durban March 8-1, 1999). Journal of nutrition. 2002. 132 (supplement):2934-2939S.
- Marternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. http://www.who.int/reproductive- health/publications/maternal_mortality2000/executive_summary.html). Visited on 15 December 2003. .
- Harrison KA. Childbearing, health and social priorities. A survey of 22,774 consecutive hospital births in Zaria, northern Nigeria. British journal of obstetrics and gynaecology 1985;92 (Suppl 5):1-119.
- Harrison KA. Obstetric fistula: one social calamity too many. British journal of obstetrics and gynaecology 1983;90:385-389.
Данную публикацию следует цитировать: Okonofua F. Применение витамина А во время беременности: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2003 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.